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医疗器械经营企业年度自查报告(空模板)
本溪市第三类医疗器械经营企业
质量管理规范 )年度自查报告
企业名称: (盖章)
企业地址: 隶属县(区)局:
企业负责人: 电话: 手机:
专业资料
医疗器械经营企业年度自查报告(空模板)
联系 人: 电话: 手机:
年度基本情况表
填报单位: 填报时间: 年 月 日
企业名称 法人代表
企业负责人 身份证 手 机
质量管理人 身份证 手 机
注册地址 经营面积
仓库地址 仓库面积
许可证编号 发证日期 电话 邮编
企业管理类别 三级□ 有效截止期 传真 电子邮箱
社会信用统一代
码(组织机构代
码)
三类:
经营范围
二类:
从事医疗企业发展历程(自成立以来主要经历)、人员组成
结构情况、经营许可(备案企业 器械行业
的人员
人员 凭证)情况和经营场地及设施设备(变更)情况。
情况 总数
本年度经营的相关经济指标
本年度销售总额: 万元
利税总额: 万元
销售总额
主要品种
项 目 万元
专业资料
医疗器械经营企业年度自查报告(空模板)
一、无菌类:
二、植入材料和人工器官:
三、体外诊断试剂:
四、角膜接触镜类:
医疗器械经营五、设备仪器类:
环节重点监管
目录销售情况六、计划生育类:
其他类产品销
售情况
处罚原因:
本年度
本年度是否有 □ 是;□ 否 是否受
许可变更事项 到行政 □ 是;□ 否
处罚
企业负责人签
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