急诊医师如何面对肺栓塞.ppt

通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q) 发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。ECT应该还是有应用必要的。这应该和冠状动脉造影，不能取代心肌血流灌注显像相似吧。 当前第29页\共有52页\编于星期五\9点 肺动脉造影(pulmonary angiography) 是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。 适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。 当前第30页\共有52页\编于星期五\9点 五、肺栓塞治疗原则 肺栓塞治疗目标 抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。 肺栓塞药物治疗策略 主要是溶栓和抗凝,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。 抗凝治疗为基本治疗方法,通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低病死率和复发率的作用。 当前第31页\共有52页\编于星期五\9点 溶栓治疗 目前应用的溶栓药物可以分为 纤维蛋白特异性:常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA), 具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,减少了出血的不良反应,用药后不会发生过敏反应. 非纤维蛋白特异性:链激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重的出血反应。 当前第32页\共有52页\编于星期五\9点 溶栓治疗 随机试验已证实，溶栓治疗可迅速缓解血栓栓塞造成的血管闭塞，并对血流动力学参数改善有益。一项早期小型试验显示，链激酶治疗后72小时心脏指数增加80%，肺动脉压力降低40%。在纤维蛋白溶酶原激活剂意大利多中心研究2中，连续血管造影显示rtPA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg，2小时静点后，血管阻塞减轻12%，而肝素组患者未发现任何变化。rtPA使肺动脉压降低30%，心脏指数升高15%。一项大的溶栓治疗试验表明，rtPA溶栓治疗后3小时，超声心动图平均右室舒张末期面积显著缩小。? ? 常见高原病的防治 当前第33页\共有52页\编于星期五\9点 溶栓治疗 不同溶栓药物的比较方面，USPET试验（即尿激酶-链激酶肺栓塞试验）表明，尿激酶、链激酶静点12-24小时疗效相当。目前更多的随机试验表明，与尿激酶以4400/Kg/h 的速度静脉点滴12-24小时相比，100mgrtPA静脉2小时输注可更快出现血管造影方面及血流动力学改善，尽管尿激酶静点完成后二者的溶栓效果无明显差异。同样，rtPA静脉2小时输注优于链激酶静脉12小时（以100，000IU/h的速度），但相同剂量链激酶静点2小时溶栓效果与rtPA相同。此外，2项关于rtPA 100mg，2小时静脉输注与快速输注（0.6mg/Kg ，15min）方案比较的试验表明，2小时给药方案有轻微加快症状改善并轻微增加出血率的趋势，但两者无明显差异。 常见高原病的防治 当前第34页\共有52页\编于星期五\9点 溶栓治疗 经导管肺动脉内局部注入rtPA（低剂量）未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血的风险。? ? 肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶同时使用。 常见高原病的防治 当前第35页\共有52页\编于星期五\9点 已经过临床研究证实的溶栓药物及用法 链激酶? ?? ?250 000IU静脉负荷，给药时间30分钟， 继以100 000IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶? ?? ?4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA? ?? ???100mg静点2小时? ?? ?? ?? ?或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） 常见高原病的防治 当前第36页\共有52页\编于星期五\9点 溶栓的效果及并发症 约92%患者对溶栓治疗有反应