2023十八项医疗核心制度（全）.docx

十八项医疗核心制度 十八项 医疗核心制度 十八项医疗核心制度 目录 TOC \o "1-1" \h \u 6580 十八项医疗核心制度 1 16442 一、首诊负责制度 2 10936 二、三级查房制度 3 27074 三、会诊制度 6 9988 四、分级护理制度 12 24138 五、值班和交接班制度 14 4297 六、疑难病例讨论制度 17 16395 七、急危重患者抢救制度 18 12023 八、术前讨论制度 21 14668 九、死亡病例讨论制度 24 28012 十、查对制度 25 3681 十一、手术安全核查制度 35 3952 十二、手术分级管理制度 37 19626 十三、新技术和新项目准入制度 40 20276 十四、危急值报告制度 42 26272 十五、病历管理制度 45 6706 十六、抗菌药物分级管理制度 56 19755 十七、临床用血审核制度 58 22942 十八、信息安全管理制度 61 一、首诊负责制度 一、定义：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 二、适用范围：全院各临床、医技科室,各层级、各类别执业医师 三、内容 （一）患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或科室（专科）不符的情况。 （二）急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。 （三）复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，应在抢救的同时，邀请相关科室医师会诊或报告医疗管理部门或总值班组织会诊。被邀请的医师，应按急会诊时限要求赶到现场，所有相关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，及时完成医疗记录，不得推诿，不得擅自离开，参与急诊会诊的医师资质须为主治及以上职称。 (四）首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。 (五）首诊医师和各相关科室会诊医师之间意见不一致时，须分别请示本专科上级医师直至科主任。在各方意见未达成一致前，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 （六）首诊医师抢救急危重患者，在病情稳定之前不得转院。如患者或家属主动要求离院或转院的,须履行知情告知手续,由患者或法定代理人签字。因医院设备和技术等条件所限，需由副主任医师及以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，并向科主任汇报，必要时科主任亲自查看患者。对需要转院而病情允许转院的患者，须明确接收医院后方可转院。对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 （七）如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。 （八）如果就诊患者借用他人信*息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。 （九）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，将严格追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二、三级查房制度 一、定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。? 二、适用范围：全院各临床科室 三、内容 （一）各临床科室实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个级别即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）—主治医师—住院医师。 （二）各临床科室在科室管理团队（科主任、党支部书记及科室副主任、党支部副书记、科室主任助理）的领导下进行诊疗组的统筹设置，每个病区诊疗组设置原则上不超过4个，每个诊疗组人员结构配比至少3人以上，确保三级查房。 （三）各诊疗组应严格按照查房周期进行查房。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 （四）查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信*息，包括患者生理、心理、家庭和社会信*息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。 （五）主治