中央司法警官学院2023年广东招生考生本人患病经历承诺表.docx

考生本人患病经历承诺表 病 名 有/无 病 名 有/无 备 注 严重心脏病 □ 有 □ 无 心肌炎 □ 有 □ 无　 　 心肌病 □ 有 □ 无 胃十二指 肠溃疡 □ 有 □ 无　 高血压病 □ 有 □ 无 慢性支气管炎 □ 有 □ 无　 支气管扩张 □ 有 □ 无 风湿性关节炎 □ 有 □ 无　 支气管哮喘 □ 有 □ 无 先天性心脏病 □ 有 □ 无　 恶性肿瘤 □ 有 □ 无 面部明显缺陷 □ 有 □ 无　 慢性肾炎 □ 有 □ 无 腋 臭 □ 有 □ 无　 尿毒症 □ 有 □ 无 血管瘤 □ 有 □ 无　 严重血液 系统疾病 □ 有 □ 无 黑色素痣 □ 有 □ 无　 严重内分泌 系统疾病 □ 有 □ 无 白癜风 □ 有 □ 无　 严重代谢 系统疾病 □ 有 □ 无 严重静脉曲张 □ 有 □ 无　 风湿性疾病 □ 有 □ 无 罗圈腿 □ 有 □ 无　 重症或难 治性癫痫 □ 有 □ 无 重度平趾足（平板脚） □ 有 □ 无　 严重精神 病未治愈 □ 有 □ 无 传染病 □ 有 □ 无　 精神活性物质滥用和依赖史 □ 有 □ 无 纹 身 □ 有 □ 无　 慢性肝炎且 肝功能不正常 □ 有 □ 无 驼 背 □ 有 □ 无　 结核病 □ 有 □ 无 其 他 □ 有 □ 无　 主要脏器 较大手术史 □ 有 □ 无 考 生 承 诺 本人承诺，以上信息均真实、准确。如有不实，愿承担一切后果。 考生（签名）： 年 月 日 重要提示： 1.考生参检时须认真如实填写此承诺表，如因瞒报、漏报、错报等承诺不实的情形引起的一切后果，由考生本人承担。如有其他患病经历及相关患病经历手术史的，请在备注栏说明。 2.考生承诺栏签写日期为参检日期。 3.考生报到入场时须提交填写完整的《考生本人患病经历承诺表》，方能参检。 4.此表由考生用A4纸双面打印。