公安院校公安专业本专科招生体检表.doc

附件3： 公安院校公安专业招生体检表 考生号（14位）： 姓 名 曾用名 性 别 照 片 出生日期 政治面貌 民 族 宗教信仰 婚姻状况 籍 贯 文化程度 健康状况 生源省份 身份证号 手机号码 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师（签名）： 体重指数 千克/米2 影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等） □是 □否 医师意见： 签名： 外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等） □是 □否 三度单纯性甲状腺肿 □是 □否 胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背 □是 □否 膝内翻股骨内髁间距离超过7厘米，膝外翻胫骨内髁间距离超过7厘米 □是 □否 足底弓完全消失的扁平足 □是 □否 影响功能的身体瘢痕 □是 □否 面颈部瘢痕、少白头 □是 □否 唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕 □是 □否 文身 □是 □否 下肢静脉曲张、腋臭 □是 □否 内 科 血 压 / mmHg 医师（签名）： 心 率 次/分 眼 科 裸眼视力 左眼： 右眼： 医师（签名）： 色 觉 □ 正常 □色弱 □色盲 医师（签名）： 斜 视 □ 共同性内、外斜视超过15度 □否 医师（签名）： 视功能 □ 明显视功能损害疾病 □ 否 耳鼻科 听 力 左耳： 右耳： 医师（签名）： 嗅 觉 □ 正常 □ 迟钝 □丧失 医师（签名）： 姓名考生号 备 注 影响考生接受公安院校教育和从事公安工作的其他严重疾病： 手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况： 医师意见： 医师（签名）： 考生承诺及结果确认 本人承诺，未通过服用药物、使用器械等手段（如服用降血压药物、佩戴角膜塑形镜、使用拉伸增高器械等）弄虚作假，干扰体检结果。若存在上述情况，则体检结论为不合格，自愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。本人对以上体检结果无异议。 考 生（签名）： 年 月 日 审核情况 参考高考体检材料对考生申报的疾病经历等进行审查的情况： 审核意见： □合格 □不合格 审核医师： 年 月 日 体检意见 □ 合格 □ 不合格 主检医师（签名）： 承担体检工作的医疗机构（签章）： 年 月 日 体检结论 □ 合格 □ 不合格 负责同志（签名）： 省级公安机关政工部门（签章）： 年 月 日 注：现场体检项目，以现场体检结果为准，正反面打印，用黑色签字笔填写基本信息。 附：考生的普通高等学校招生体格检查表（复印件）。