成人still病三级查房.pptVIP

病史摘要 患者，男性，63岁，农民，平时有捡垃圾废品，因“发热11天”于入院。患者11天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于39℃，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤破溃等，当地医院查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT示两侧支气管病变伴两下肺少许感染，两下胸膜改变”，予“美洛西林、左氧氟沙星”抗感染治疗3天，体温持续高于39℃，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随症状，遂至本院急诊，查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT肺膨胀不全、双侧胸腔积液”，先后予“美罗培南、利奈唑胺、左氧氟沙星”等抗感染治疗7天，复查ALT、AST、CK、CK-MB较前稍下降，仍持续高热，体温高于39℃，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无其它伴随症状。既往有高血压病史10余年，服药控制血压（具体不详）， 6年前有头部跌倒外伤病史（具体不详），4年前有阑尾切除手术史。为进一步治疗，拟“发热待查”收入院。 现在是1页\一共有30页\编辑于星期五 入院查体 脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：162/81mmHg，体温：39.1?℃，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢可及凹陷性浮肿，双下肢肌力II级，双上肢肌力IV级，感觉无殊 现在是2页\一共有30页\编辑于星期五 现在是3页\一共有30页\编辑于星期五 现在是4页\一共有30页\编辑于星期五 辅助检查 10.18 10.22 10.24 10.26 10.29 11.1 11.4 WBC(*10^9/L) 11.0 9.8 8.3 15.8 12.1 7.2 10.1 N% 90.9 93.6 92.3 95.8 93.7 88.1 91.1 HB(g/l) 125 124 124 128 124 101 95 CRP(mg/l) 95.4 147.1 82.2 141.8 113 90.8 103.4 CK(u/l) 5362 6164 4478 1727 913 181 CK-MB(u/l) 129 150 127 38 23 17 ALT(u/l) 105 470 197 202 119 91 74 AST(u/l) 194 363 269 122 81 53 ALB(g/l) 31.1 24.1 31.7 27 26.1 26 PCT(ng/ml) 0.20 0.17 尿蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F/TPSA0.14， T-SPOT、抗结核抗体阴性，抗核抗体全套、ANCA、类风湿因子、ASO阴性，甲状腺功能正常，血找疟原虫、流出抗体、肥达氏反应、肝炎标志物、血培养、骨髓培养阴性，CMV-IgG阳性、CMV-IgM阴性。 现在是5页\一共有30页\编辑于星期五 辅助检查： 萧山四院肺CT：两下肺少许感染。胸膜改变。本院肺CT：两侧胸腔内见水样密度影，邻近肺组织部分膨胀不全。余肺实质未见渗出或占位性病变。腹部CT：肝右叶小钙化灶；肝左叶小囊肿；腹腔少量积液；胆囊壁稍厚；腹壁轻度水肿。 B超：肝囊肿，右肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧胸腔少量积液；前列腺增生伴钙化；双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结探及；双侧锁骨上未见肿大淋巴结；双侧下肢深静脉红细胞叠加 。心超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、左室舒张功能减低。 头颅磁共振平扫+DWI未见异常。 骨穿：骨髓稀释，造血细胞显著减少，NAP积分200。活检：造血细胞轻度增多，未见血液系统疾病骨髓象。 肌电图：右腓总神经、左正中浅支、尺浅支感觉神经传导速度减慢、感觉诱发电位波幅降低。右胫神经运动传导远端潜伏期延长。右股内侧肌有部分神经源性损害表现。 脑电图：脑电图中度异常，慢波增多。 全身PET/CT显像示：1.双肺门多个淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎性反应。左侧少量胸腔积液。右侧胸膜肥厚。 2.全身骨髓弥漫性轻度葡萄糖代谢增高，首先考虑为发热继发性改变。 3.肝右叶钙化灶；肝左叶囊肿。 4.左肾结石。 5.L1-5椎体前缘骨质增生。PET结果未见明显恶性肿瘤征象。 现在是6页\一共有30页\编辑于星期五 胸部CT示双侧胸腔积液 现在是7页\一共有30页\编辑于星期五 特治星阿奇霉素 特治星 阿奇霉