股骨粗隆间骨折病例模板.doc

姓名：常XX性别：男 年纪：83岁职别：退休 婚况：已婚民族：汉 发病节气：XX病史陈说者： 地点：XX省XX市XXXXX 住院日期：2015-07-30记录时间：2015-07-30 主诉：左髋部肿痛，活动受限6小时。 现病史：患者于2015年7月30日10时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。住院症见：神清，左髋部肿胀显然，痛苦，活动受限，伤后无昏倒、意识阻碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。 既往史：向来体质一般，有高血压病6年，最高达180/100mmHg， 向来服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病 6年， 最高达19.3mmoL/L,向来服阿卡波糖片治疗（详细控制不详)，否定急性传得病史，已多年未接受预防接种。否定曾患其余系统疾病，否定外伤手术史，否定食品及药物过敏史，否定输血史。 个人史：出生于XX，长久居留于XX，否定疫水接触史。无抽烟喜好。无喝酒喜好。否定长久工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否定不洁性交史。 婚育史：24岁成婚，育有1子1女，儿女及配偶均体健。 家族史：否定家族性遗传病史。 . 中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚，肌肤斑疹，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出、生翳膜，白睛不黄，双侧瞳仁减小。舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质：厚，苔 色：白苔，舌态：短缩舌，乳蛾无红肿。颈无瘰疬、瘿瘤。胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显现，腹部平展。四肢关节无红肿及畸 形，活动不自如。闻诊：1.声音：发声自然，腔调解睦、轻柔、圆润，语言流利，应答自如，言与意符，语调高，无异样声响，无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；2.语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言；3.呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，浑身未扪及瘰疬瘤瘿。虚里跳动应手，腹软，未扪及包块，双下肢无浮肿、脉浮、沉、牢、一息四-五至。 体格检查 T：38.3℃P：58次/分BP：123/58mmHgR：18次/分 发育正常，营养优秀，体型为均称型。神志清楚，精神状态优秀。被 动体位。急性难过病容，表情难过，平车入房，对答贴题，查体合作。 浑身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发散布 正常，皮下无水肿。浑身或局部浅表淋奉承未涉及。头颅大小、形状 正常。眉毛无零落，睫毛无倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭 合阻碍，双眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、 黄染、滤泡、出血点，巩膜无黄染。双眼角膜透明，双侧瞳孔等大同 圆，瞳孔对光反射敏捷，调理与辐辏反射敏捷。双耳耳廓畸形，双侧 . 外耳道无溢液，双侧乳突无压痛，听力粗测正常。外鼻无畸形，鼻翼 无扇动，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异样，副鼻窦区无压痛。口唇红润， 口腔粘膜未见异样，伸舌无偏斜、震颤，牙龈未见异样。咽部粘膜未 见异样，咽后壁无淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。 颈部柔嫩、对称、活动自如，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动未见异 常。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双侧乳房对 称；呼吸运动对称，肋空隙未见异样；双侧语颤对称，无胸膜摩擦感, 皮下捻发感未涉及；清音，肺下界（肩胛线：左10肋间，右10肋间）， 挪动度左6cm，右6cm；双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性罗音及 胸膜摩擦音；没心前区隆起，心前区无震颤或异样搏动，没心包摩擦 感；心尖搏动无抬举感；心浊音界正常；心率58次/分，心律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平展，无腹壁静脉显现，无胃肠 型、蠕动波、异样搏动、手术疤痕；腹壁柔嫩，腹部无压痛、反跳痛 及包块。肝、脾、胆囊肋下未涉及。肝颈回流征阴性，难道氏征阴性。 肝、肾区无叩击痛，挪动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，未闻及 振水声及血管杂音。肛门未查，肘膝位直肠指诊未见异样，尿道口无 溃疡、腐败、分泌物。脊柱生理性曲折，四肢活动受限，无畸形及静 脉曲张。生理反射存在病理反射未引出。 专科检查： 左髋部肿胀显然，左腹股沟中点下方压痛，左股骨大粗隆处叩击痛，可扪及骨擦感，左髋关节活动受限，足背动脉搏动可扪及，左下肢肢端血循运动感觉可。左下肢外旋、短缩畸形，短缩约1厘米。 . 协助检查：本院2015年7月30日X光片示：左股骨粗隆间骨折， 骨折断端移位。 初步诊疗: 中医诊疗:骨折病 骨断筋伤气滞血瘀证 西医诊疗：1.左股骨粗隆间骨折 2.重度骨质松散 3.高血压病Ⅲ级，极高危 4.Ⅱ型糖尿病 .