腰椎间盘突出症诊疗规范（标准版）.docx

腰椎间盘突出症诊疗规范 【概述】 腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。 【发病原因】 （一）基本病因 1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。 2.损伤：长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。 3.椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。 4.遗传因素 腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。 5.腰骶先天异常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。 （二）诱发因素 在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。 【临床分型及病理】 从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。 1.膨隆型 纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 2.突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。 3.脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。 4.Schmorl结节 髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。 【诊断要点】 1.症状 大多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在。腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起、翻身闲难。较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。同时可伴有小腿麻木感。突出物大且为中央型时可出现双侧下肢痛。 2.体征 （1）腰椎曲度异常：表现为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形。反侧凸的强制动作加重下肢痛症状。 （2）腰部活动受限：前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。 （3）压痛与放射痛：深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。 （4）直腿抬高试验和/或加强试验阳性：直腿抬髙60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背屈患肢踩关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛称为加强试验阳性。 （5）屈颈试验与颈静脉压迫试验（Naffziger征）阳性。 （6）股神经牵拉试验阳性，提示L2?4神经张力增加。 （7）运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低，足姆背伸肌力减弱；病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后为迟钝或消失。改变区域与受累神经根相关。 （8）腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神 经根受压时，膝反射迟钝或消失。 3.影像学检查 （1）X线平片：腰椎生理曲度消失，腰椎侧弯。部分患者可见某一或更多节段腰椎间隙前窄后宽。大多数患者伴有脊柱退行性改变。同时可除外局部结核、肿瘤等导致腰骶神经痛的骨病。 （2）CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。同时可显示是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。 （3）MRI：可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况。同时可鉴别有无马尾肿瘤、椎管狭窄等其他疾病。 注意：无论何种影像学检查，均必须结合病史、症状和体征方能作出最后诊断。 4.肌电图检查 若患者存在脊神经根损害时，肌电图检查可协助定位诊断和鉴别诊断。 【康复治疗】 1.制动：急性期宜制动，睡硬板床2?3周，减少病变部位的活动，以利于减轻局部的炎性反应、消退突出部位的椎间盘水肿及还纳突出物。绝对卧床时间一般不宜超过1周。也可采用腰围固定腰部，以减少腰椎的活动。 2.物理治疗 （1）腰椎牵引：一般认为有神经根刺激症状时即为适应证。可于急性期开始应用。牵引重量一般从自身体重的60%开始，渐增到相当于自身体重或增减10%左右，20?30m