院内感染责任追究守则1.docx

院内感染责任追究制度１ 院内感染责任追究制度 为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全,进一步贯彻执行《医院感染管理办法》、《传染病防治法》《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律、行政法规的规定，使我院的院感工作真正科学化、制度化、规范化 , 将医院内感染率控制在较低水平,特制定本制度。 一、我院院感管理实施医院、科室、责任人三级管理制度， 院长及主管副院长应当在管理中承担领导责任 ,医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应各负其职。 二、医院感染管理部门及专兼职人员对检查中发现的问题必须责令及时更正并根据情况实施处罚。 1、不定期对各级人员进行院感知识知考评。考核不合格者 扣除当事人 50 元 2、医疗废物的分类，存放运送交接登记标识等，一项不合 格，扣当事人５０元 3、医院感染指标监测指标不合格，扣当事人 100 元 ４、现场查看职业暴露防护用品使用情况 ,未使用或使用不合格扣除２０元 5、未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行 审核扣责任人 5０元 6、违反抗菌药物使用原则扣 50 元 7、违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范扣 50 元 ８、违反无菌操作技术规范和隔离技术规范扣 50 元 9、对违反清洗消毒、灭菌技术操作规范及隔离技术规范者, 扣当事人 100 元 10、发生院内感染漏报、迟报者给予当事人 50 元处罚,科室主任负连带责任。对累计漏报、迟报超过３例者，扣除责任人当月奖金,并通报全院,科室主任负连带责任。情节严重者,根据《医院感染管理办法》有关规定处理，科室主任负连带责任。 三、定期对医院各科室进行督导检查 ,尤其手术室、产房、供应室、感染科、口腔科、导管室、检验科、ICＵ、血透室等院感重点科室。对工作督导不力,检查不及时造成院内感染不能及时发现者，对院感科相关责任人给予 10０元罚款,科室主任负连带责任。 医院感染的发生原因是复杂的,医院感染预防应当是多环节的，医院感染的控制应当是多因素的。医院感染的预防与控制是医院感染管理的目的，是本制度的核心内容。 1 院内会诊管理制度及流程 1 院内会诊管理制度及流程 为规范我院院内会诊工作，提高会诊效率和会诊质量 ,特制订会诊制度和会诊流程如下: 一、会诊分类:按范围分：会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊 ,急会诊要求 10 分钟之内到位，普通会诊不超过 48 小时完成。 二、会诊人员资质:正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。 三、会诊工作流程 １、科内会诊:由患者的经治医师所在的医疗小组提出，经治医师书写会诊申请单，组长签字,报科室主任或副主任签字,由 科室主任(或被授权的副主任)组织，少于三个人员（不包括三个) 参加的会诊,按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。 2、科间会诊：科间会诊由经治医师书写会诊申请单，治疗 小组长及科室主任签字后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人,由被申请科室主任安排合适的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务。 3、院内大会诊：院内普通大会诊由经治医师书写会诊申请 单,经治疗小组组长和科主任(或被授权的副主任)签字后送医 务科,医务科在规定的时间内组织相关科室人员完成会诊。 4、院外会诊：院外会诊由经治医师书写会诊申请单,经治疗 小组组长及科主任签字后报医务科,由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间,完成会诊任务。 四、会诊文书书写要求: 所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱 , 小会诊由经治医师详细填写会诊申请单，会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见,并签名。书府会诊的日期、时间、 经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次日的病程记录 中记录;大会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中,经治医师要在会诊当日或次日把会诊总结性意见作为会诊病程记录单独一段书写，该次病程记录的标题要写会诊记录。 五、被会诊患者所在科室的经治医师要在该患者治疗转归 （转院、出院)后将会诊的及时性、有效性及病人的病情诊治情况告知相关科室或相关医师,由医务科组织的大会诊要将书面反馈意见报医务科,医务科每季度对各科室会诊的反馈意见汇总后进行分析、评价,找出会诊中存在的问题,及时提出整改意见，达 到持续改进的目的。