儿科用药错误不良事件RCA分析.pptx

儿科用药错误不良事件RCA分析 主要内容事件回顾讨论分析常用管理工具1234改进措施 基本情况患儿，车**，男，5岁11个月，因“发热、咳嗽4天”于2019年10月01日17时13分由门诊拟“发热查因：肺部感染”收入院。中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺)西医诊断：1.肺部感染 事件回顾 患者诊疗护理经过入院后予二级护理，抗感染、退热补液、化痰止咳、调节肠道菌群及雾化吸入等治疗，治疗后患儿仍反复发热，约5小时发热一次，体温最高达40℃，服退热药后热可退。阵发性咳嗽，有痰难咯，伴鼻塞流涕，咽痛不适。 2019-10-4 2:552:45患儿体温：41℃,N1班邓护士报告医生，医生口头医嘱：生理盐水50毫升＋地塞米松5毫克静脉点滴，N1班邓护士复述口头医嘱确认无误后执行，并告知医生记得补开医嘱。2019-10-4 3:00N1班邓护士书面交接给N2班莫护士后去休息，病人用药后体温渐退。2019-10-4 7:20值班医生起床，N2班莫护士 把写着夜间需要?医嘱的纸条给值班郑医生，叫医生补录医嘱。2019-10-4 7:41值班医生补录医嘱：生理盐水50毫升＋地塞米松5毫克静脉滴注，没有备注夜间2:55已执行。2019-10-4 8:10N2班莫护士 ，跟白天的A1陈护士，A2班熊护士进行了口头交接班，昨日16床上半夜有反复发热，经处理后下半夜体温可以退下来，今晨体温36.6。事件经过 2019-10-4 10:00 16床病人家属询问今天什么时候打针，A1班陈护士告知家属今天要换药需等医生查房后才打，请稍等。2019-10-4 10:10电脑班尹护士把16床医嘱（7:41医生录入的医嘱：生理盐水50毫升＋地塞米松5毫克静脉点滴），打印执行单与药班李护士核对后，药班李护士加好药物放在治疗盘。2019-10-4 10:15A1班陈护士看见16床药已经加好，就拿着药物去给16床病人接针。查对病人信息无误告知病人现在补液。当时患者家属询问这是什么药。护士回答说:"地塞米松。” 当时家属有疑问：“这是地塞米松吗？怎么又打？”A1班陈护士回答:"是的，医生刚开的。现在给你接上去。2019-10-4 10:20A1班陈护士接上液体离开病房。事件经过 2019-10-4 10:30主管王医生查房，发现病人正在补液说：“我还没查房，怎么就打针了”，王医生上前查看药物是地塞米松，予调慢滴速，病人家属询问王医生地塞米松是不是她开，王医生说不是，并告知家属帮她问问原因，王医生立即回医生办公室查看医嘱，王医生和陈护士、当天护理组长何护士了解事情，应是夜班医生补开的凌晨2:55的已执行的口头医嘱，家属开始吵闹，情绪激动，予安抚病人及家属，观察病人神志清，精神好，生命体征平稳。2019-10-4 10:35 10:35把药物停止撤下来，报告护长，科室主任、总值护长和医务科。（后续汤令群护长与何美容组长抽取输液袋内剩余液体40毫升）事件经过 讨论——原因分析1、未按医嘱执行制度执行工作，不是抢救病人，执行口头医嘱（平时习惯了一些退烧药医生都开口头医嘱，护士怕不执行医生又说她们：这么点小事都处理不了）；执行了口头医嘱，未及时提醒医生补开医嘱。2、交接班制度落实不到位，夜班护士特殊病人未重点交班，因为节假日护士长不在班，就未进行床边交接班。3、办公班打印医嘱单时查对制度落实不到位，7:41夜班时间新开医嘱该什么时候执行，未核对清楚。 讨论——原因分析4、低年资护士经验不足，知识缺乏，缺乏评判性思维，病人提出疑问，未跟踪汇报处理。6、护理组长及护士长管理不到位，新入职护士培训不到位，对儿科高危环节、特殊用药不了解。7、儿科工作量大，人力资源相对不足，护士压力大。8、病区病人家属多，病房环境嘈杂。9、护士、病人周转快，护士难适应。 1、未按医嘱执行制度执行工作，不是抢救病人，执行口头医嘱（平时习惯了一些退烧药医生都开口头医嘱，护士怕不执行医生又说她们：这么点小事都处理不了）；执行了口头医嘱，未及时提醒医生补开医嘱。2、交接班制度落实不到位，夜班护士特殊病人未重点交班，因为节假日护士长不在班，就未进行床边交接班。3、办公班打印医嘱单时查对制度落实不到位，7:41夜班时间新开医嘱该什么时候执行，未核对清楚。讨论——根本原因分析 原因分析用药错误管理因素其他因素制度流程人员因素护士培训不到位未按医嘱执行制度执行工作病人家属多护士年轻经验不足交接班制度落实不到位护士环境嘈杂护长组长监管不到位讨论分析--鱼骨图查对制度落实不到位人力资源相对不足医生学习不足认识不全面风险意识不足知识缺乏 改进措施——行为1.召开医护沟通协调会，理顺夜间口头医嘱执行问题，严格按医嘱执行制度执行工作，一般情况下不执行