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医师执业注册健康体检表
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姓 名 性别 出生日期 近期
二寸免冠
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 正面半身
彩色照片
工作单位
（加盖体检
出 生 地 民族 婚否 医院公单）
既往病史
家 族 史
裸眼视力 医师意见:
矫正视力 左 右
眼
眼 疾
色 觉 签名：
听 力 医师意见:
耳 耳 疾 左 右
鼻及鼻窦
鼻
嗅 觉
喉 咽
喉 签名：
粘 膜 医师意见：
口
牙及牙龈
腔
舌 签名：
呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：
内 发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科 腹部包块
签名：
其他
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身 高 厘米 体 重 千克
医师意见：
外 皮 肤 淋巴结
头、颈 甲状腺
脊 柱 四 肢
科 肛 门 生殖器
签名：
其 他
胸片 医师签名:
辅 心电图 医师签名:
助
检 肝功能
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