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第四节　抗菌药的合理使用 肠杆菌科　 假单胞菌属　 金葡菌　 肠球菌属　 流感杆菌　第一线　 氨苄西林　 哌拉西林　 头孢噻吩　 青霉素　 氨苄西林　氨苄西林-舒巴坦　 羧苄西林　 氨苄西林-舒巴坦　 （或氨苄西林）　 氨苄西林-舒巴坦　头孢噻吩　 庆大霉素　 红霉素　 　　 头孢呋新　庆大霉素　 阿米卡星　 苯唑西林　 　　 氯霉素　阿米卡星　 　　 青霉素　 　　 复方SMZ-TMP　　　 　　 万古霉素　 　　 　　第 　　二　　线　 头孢呋新　 诺氟沙星　 庆大霉素　 万古霉素　 　　氯霉素　 复方SMZ-TMP　 阿米卡星　 　　 　　哌拉西林　 头孢他啶　 诺氟沙星　 　　 　　复方SMZ-TMP　 （或头孢哌酮）　 利福平　 　　 　　第三代头孢菌素　 　　 复方SMZ-TMP　 　　 　　诺氟沙星　 　　 　　 　　 　　尿 　　液　 呋喃妥因　 诺氟沙星　 复方SMZ-TMP　 诺氟沙星　 　　诺氟沙星　 复方SMZ-TMP　 呋喃妥因　 红霉素　 　　复方SMZ-TMP　 　　 诺氟沙星　 　　 　　 　　（二）病毒性感染和发热缘由不明者 感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发病缘由不明者（除病情严峻并疑心为细菌感染外）不宜用抗菌药，否则可使临床病症不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。  （三）抗菌药剂量  剂量要适当，疗程应足够。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成铺张，还会带来严峻的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。  （四）皮肤粘膜等局部感染  应尽量避开局部应用抗菌药，因其易发生过敏反响和耐药菌的产生。  （五）预防应用及联合应用  对此均应严格把握适应证，抗菌药物的预防应用仅限于少数状况，如经临床实践证明确有效果者；联合用药，也必需慎重把握指征、权衡利弊。  二、抗菌药的联合应用  （一）抗菌药联合应用的意义  联合用药的主要优点是：①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；②延迟或削减耐药菌的消失；③对混合感染或不能作细菌学诊断的病例，联合用药可扩大抗菌范围；④联合用药可削减个别药剂量，从而削减毒副反响。  滥用抗菌药物的联合应用，可能产生不利后果：如增加不良反响发生率；简单消失二重感染；耐药菌株更加增多；铺张药物；给人一种虚伪的安全感染，延误正确治疗。  （二）联合用药的指征  联合用药的指征有：①病原菌未明的严峻感染；②单一抗菌药物不能掌握的严峻混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等；③单一抗菌药物不能有效掌握的感染性心内膜炎或败血症；④长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；⑤用以削减药物毒性反响，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可削减，从而削减毒性反响；⑥临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。  （三）联合用药可能产生结果  两种抗菌药联合应用在体外或动物试验中可获得无关、相加、协同（增加）和拮抗等四种效果。抗菌药物依其作用性质可分为四大类：一类为生殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类等；二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、生殖期细菌均有杀灭作用；三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素等、四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。第一类和其次类合用常可获得协同（增加）作用，例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌心内膜炎；青霉素破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基甙类抗生素进入细胞内发挥作用。第一类与第三类合用可能消失拮抗作用。例如青霉素类与氯霉素或四环素类合用。由于后二药使蛋白质合成快速被抑制，细菌处于静止状态，致使生殖期杀菌的青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，使其抗菌活性减弱。其次类和第三类合用可获得增加或相加作用。第四类慢效抑菌药与第一类可以合用，例如，治疗流行性脑膜炎时，青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高疗效。  应当指出上述资料多来自体外与动物试验在特定条件下的观看，与临床实际不尽一样，仅供参考。联合用药产生的作用也可因不同菌种和菌株而异，药物剂量和给药挨次也会影响效果。  三、肝肾功能损害时抗菌药的应用  （一）肾功能损害  肾功能减退时，应用主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避开使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般状况下，可按常规给药，但要求