临床药师会诊经典案例-基于TDM的药物个体化治疗方案制订.pdf

临床药师会诊经典案例-基于TDM的药物个体化治疗方案制订--第1页 病历摘要（病情及诊疗情况）： 患者，男，44 岁，体质量 55 kg ，以“体检发现酒精性肝病5 年余，加重 2 个月”为主诉于 2018 年 11 月 24 日入院。入院诊断：肝硬化失代偿期。 入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于 12 月 2 日行同种异体原位肝 移植术。 12 月 3 日术后患者体温最高 38 ℃↑（↑表示高出正常值范围，下同），肺部 听诊啰音，伴有咳嗽咳痰，指标检查显示：白细胞计数（WBC ）2.18×109 L － 1 ，中性粒细胞百分数 92.9％↑，降钙素原（PCT ）0.854 ng/mL↑，1 ，3-β-D 葡聚糖检测（简称G 试验）结果 225.2 pg/mL↑，半乳糖甘露醇聚糖抗原检测（简 称 GM 试验）结果 0.25μg/L。 医师常规给予免疫抑制剂，预防患者排斥反应；针对患者伴发肺部感染，经 验性给予注射用亚胺培南西司他丁钠 500 mg（以亚胺培南计），静脉滴注（ivgtt ）， q6 h ，利奈唑胺片600 mg ，口服（po ），q12 h ，联合抗细菌治疗，注射用伏 立康唑首次负荷剂量 0.4 g、维持剂量 0.2 g ，ivgtt ，q12h 抗真菌治疗。 12 月 7 日查患者伏立康唑稳态血药谷浓度为 12.38 μg/mL↑，超过正常范 围高限值；肝功能指标：丙氨酸转氨酶（ALT ）138 U/L↑，天冬氨酸转氨酶（AST ） 114 U/L↑，总胆红素 95.5 μmol/L↑；肾功能指标：尿素 15.8 mmol/L↑，肌酐 71 μmol/L ；无其他特殊临床表现。 医师请临床药师会诊，希望确定伏立康唑的剂量调整方案。 临床药师会诊经典案例-基于TDM的药物个体化治疗方案制订--第1页 临床药师会诊经典案例-基于TDM的药物个体化治疗方案制订--第2页 临床药师分析： 伏立康唑具有非线性药动学特征，其血药浓度在个体间及个体内变异度较大， 且易受基因多态性、药物相互作用、病理生理状态等多种因素影响 伏立康唑主 要在肝通过细胞色素 P450 （CYP ）2C19 代谢，其次通过 CYP2C9、CYP3A4 代谢，其中 CYP2C19 的基因多态性对伏立康唑的血药浓度影响最大，携带有 CYP2C19*2 和 CYP2C19*3 基因型的患者，其酶活性降低，伏立康唑代谢减慢， 血药浓度会升高 CYP2C19*2 和 CYP2C19*3 基因型在我国汉族人群中的分布 频率分别为 25.5％和 2％，故临床药师建议医师首先检测患者的 CYP2C19 基 因型 伏立康唑与 CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4 酶的底物、诱导剂、抑制剂等 合用时，可能会影响伏立康唑的血药浓度 该患者伏立康唑血药浓度较高，临床 药师通过审核患者的用药医嘱排查其合用药物情况，发现患者同时使用了注射用 奥美拉唑钠 40 mg ，静脉注射（iv ），q8 h 行护胃治疗 奥美拉唑大部分通过 CYP2C19 代谢，同时也是 CYP2C19 抑制剂，可间接 抑制伏立康唑的体内代谢，引起伏立康唑血药浓度升高；此外，也有研究报道奥 美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑与伏立康唑合用，可升高伏立康唑的稳态血药谷 浓度，而泮托拉唑、艾普拉唑、雷贝拉唑则对伏立康唑的稳态血药谷浓度影响较 小。临床药师建议医师将奥美拉唑换成泮托拉唑或雷贝拉唑进行护胃治疗 该患者目前伏立康唑稳态血药谷浓度为 12.38μg/mL↑，远远高于伏立康唑 的目标血药谷浓度范围 0.5 ～5 μg/mL 的上限值，且患者伴有肝转氨酶