急性心肌梗死地诊断与治疗新进展.pdfVIP

急性心肌梗死地诊断, 治 疗进展 定义:急性心肌梗死:由于冠状动脉血流断后急 剧减少,使供血区域心肌发生持续缺血,坏死。 90年代初,发病率0.6‰,快速增长趋势,年轻化。 40岁以后,随年龄增长,增高发病率,男多于女。 心肌梗死死亡率:CCU前30%,CCU后15%,B-阻 滞剂应用后12%,溶栓治疗后8%,PCI后<5%。 死因:恶性心律失常,心衰,心脏性猝死。 心肌梗死病因: 90% 冠状动脉粥样硬化伴血栓形成 8-10% 冠状动脉痉挛 2% 冠状动脉栓塞,冠状动脉畸 形,冠状动 脉炎 诊断: Q波AMI 1,典型持续心绞痛。 2,典型心肌梗死心电图特征 及演变过程。 3,典型血清心肌酶学动态改 变与肌钙蛋白阳性。 非Q波AMI 1,持续心绞痛大于30分钟。 • 心梗部位（梗塞血管）与ECG关系: 左前降支梗塞:累及左室前壁,左前间隔,心 尖,前乳头肌 ECG:V1—V4,V5 右冠状动脉:下壁,后间壁,右室,累及窦房结, 房室结（起始部位闭塞） ECG: Ⅱ,Ⅲ,avF;V7,V8,Rv3,Rv4 ST段抬高 大于1mm持续2—3天。 左回旋支:累及高侧壁,正后壁,左房 10%左冠状动脉优势者,累及下壁。 ECG:I,avL;V6—V8 • 左主干:前降支+回旋支改变。 • 心肌梗死地20分钟内,几乎无心肌坏死;20分钟后陡升。 • 血运再通地时间与降低死亡率 • 心肌梗死一旦发生,时间就意味心肌,意味生 命,要争分夺秒,拯救幸存心肌。 再灌注治疗（血运重建） 溶栓与抗凝治疗: 溶栓治疗:尿激酶,链激酶,rt-PA ———溶解纤维蛋白,已形成地血栓,溶解再 通 抗凝治疗:抑制血小板及凝血酶,不形成血栓 （略） 尿激酶 150万u 250mlN.S ivgtt 30分钟滴 完 最佳时间窗:6小时内,大于24小时无效 禁忌症: 1,两周内有内脏活动性出血,手术 者; 2, 出血倾向者; 3,脑出血史,缺血性脑卒半年内; 4,血压180/110mmhg以上,降至 <160/100mmhg可 ; 5,动脉夹层; 判断再通指标: 直接征象: 冠状动脉造影,血流灌注与流速正常 再通后冠脉血流地TiMi分级 0级:无再灌注或闭塞远端无血流。 1级:造影剂部分通过闭塞部位,梗塞区 供血充盈不完全。（末端血流渗透） 2级:大部分再灌注或造影剂能完全充 盈冠状动脉远端,但造影剂进入与清除速度 较正常慢（>3个心动周期） 3级:完全再灌注,与正常一致 间接征象: 1,胸闷2小时消失。 小时内抬高地ST段 回落50% 。 PCI （PTCA+支架式PTCA式直接支架） ———冠状动脉介入治疗 利用冠状动脉内球囊,机械扩张力迅速扩张闭 塞严重狭窄地动脉,消除斑块与血栓,重建冠状 动脉血流,对再狭窄内膜撕裂,血栓闭塞等植入 支架。 急诊（直接）PTCA:要求整个操作能在60分钟 内完成,对心梗在6小时内完成。大面积心梗, 心源性休克,溶栓禁忌者。 补救PTCA:对溶栓失败者仍存胸痛,心源性休 克,心衰者。 择期PTCA:心肌梗死一周后。 禁忌症:出血倾向,无保护左主干病变,三 叉处病变。广泛弥漫狭窄,严重钙化病灶, 冠状动脉痉挛。 以上可以采用冠状动脉搭桥术。(除外 脉痉挛) 预防:阿司匹林,它汀类调脂药物。 一级预防: 无冠心病危险因素者 TC>6.24mmol /L(240mg/dl) LDL- C>4.16mmol/L(160mg/L) 有冠心病危险因素者 TC>5.72mmol/L(220mg/dl) LDL- C>3.64mmol/L(140mg/L) 二级预防: 有冠心病或动脉粥样硬化者 TC>5.25mmol/L(200mg/dl) LDL- C>3.12mmol/L(120mg/L) 达