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欧洲心包填塞治疗及评分指南主要内容 心包填塞是一种由于渗出性液体、脓肿、血液、凝块及气体等物质在心包 内缓慢或急性积累所致的心脏压塞症状，心包内压升高会引起舒张期充盈 功能受损及心输出量降低。该病患者多急需皮下或手术引流，病情凶险， 因此快速鉴别诊断该病在临床治疗中意义重大。 临床医生们在实践中不断丰富了有关心包填塞的知识，不仅是诸如 PCI、 射频消融及心复律等介入类治疗可能引起心包填塞，而且部分患者在怀孕 期间和产后也可能出现心包填塞。 但是治疗心包填塞困难较多，这主要是因为缺乏有效的评价标准进行患者 风险分层，指导临床医生有的放矢的治疗。主要问题如下： 1. 何种患者需要急行心包引流术？ 2. 心脏彩超是否足够用以诊断心包填塞，或是否需行心导管室检测？ 3. 何种患者需要转诊至专业高等医疗机构，或接受手术治疗？ 4. 患者就诊后转诊期间需行何种治疗措施？ 虽然欧洲现行的欧洲心脏病学协会 （ESC ）2004 指南及其他指南都没有涵 盖这个问题，ESC 已经认识到问题的重要性，相关工作小组发表了此篇声 明，力求补充指南，为临床提供最新、有据可依的推荐内容，达到逐步分 级治疗心包填塞的目的。 诊断要点 一、临床诊断 1. 对于存在低血压、颈静脉怒张、奇脉、心动过速、气促或严重呼吸困难 的患者，应考虑心包填塞的可能性。 2. 其他症状包括 QRS 低电压、电交替现象及胸部 X 线检查心界扩大。 二、影像学诊断 1. 对于疑似心包填塞的患者，心脏超声是首选诊断方法，应立即进行。 2. 对于疑似心包填塞的患者，CT 及 CMR 并不属于常规检查，但可以用 以排除大量心包积液患者可能存在的纵隔或肺部伴发病。 三、鉴别诊断 需与缩窄性心包炎、充血性心力衰竭及肝硬化肝病晚期进行鉴别。 治疗方案 以下为分段评分标准，用以确定患者适合何种治疗方案。 一、需急行心包引流术患者的适应症、禁忌症及评分系统 事实上，紧急心包引流术或心包穿刺术适用于多数心包填塞或血流动力学 异常引起的休克患者。行此种治疗方案需考虑患者临床表现、血流动力学 情况、评估手术利弊及心脏超声结果。 1. 动脉夹层及梗死后游离壁破裂是紧急引流适应症，应立即进行。 2. 若动脉夹层患者未及时接受手术治疗，且患者状况不稳定无法适应转诊， 应尝试穿刺后少量引流心包积血稳定患者病情。 3. 对于疑似化脓性、结核性或肿瘤性心包炎或已确诊症状经治疗未缓解的 患者，推荐心包穿刺术。 4. 约三分之一大量胸腔积液（ >20mm ）患者会出现心包填塞，可考虑引 流术。 5.若患者积液较多，无血流动力学异常，心包引流术不是必要手段。 下表为最新分段评分方式，该表适用于对无血流动力学休克的心包填塞进 行分类，也可对需要心包穿刺的患者进行分类。 PE ：心包填塞；SBP ：收缩压；HR ：心率；IVC ：下腔静脉。步骤三 中 4 至 12 均由心脏超声提供数据支持。 紧急引流及手术适应症 1. 若患者确诊心包填塞，可行心包引流术。在获得诸如血容量在内的实验 室结果后，若患者血流动力学稳定，心包引流术应在诊断后 12 至 24 小 时完成。 2. 心包填塞紧急手术适应症包括由 A 型动脉夹层、急性心梗心室游离壁破 裂或创伤引起的心包积液，感染中出现的化脓性心包积液，不能经皮下治 疗的包裹性积液。 3. 上述分段评分系统有助于对心包填塞患者进行分类。若评分≥ 6 ，无禁 忌症，应立行心包穿刺；若医源性心包积血患者症状快速恶化，或患者因 其他原因状况不稳定，应立行心包引流术，同时辅以促凝、恢复 INR 及纠 正贫血治疗。 二、需要转诊至专业高等医疗机构患者的适应症、禁忌症及评分系统 如果患者在当地医院或初级医疗机构确诊为心包填塞，且相关人员缺乏心 包积液引流经验或存在禁忌症，而且患者状况稳定可稍晚行心包穿刺，需 在专业人员陪同下及时转诊至专业高等医疗机构。 1. 禁忌症包括凝血紊乱无法纠正，正接受抗凝治疗且 INR>1.5 ，血小板 数 <50000/mm3 ，微小、后部或包裹性心包积液。 2. 转诊期间，注意控制患者体温、补液以及避免不必要的应激刺激。 3. 转诊期间，需行 ECG 检测及血容量检测。 经皮穿刺 vs 手术治疗 心包填塞治疗中，应根据具体情况选择适宜的治疗方式，需注意以下几点： 1. 若心包积液无法经注射器或导管进行引流，应考虑手术治疗，多经肋下 切口行治疗。 2. 以下患者需考虑手术治疗，包括化脓性心包积液、心包内出血、心包积 液凝块及胸部状况不理想无法行心包穿刺。 3. 开放式手术引流优势包括