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检验科评审标准 为检验科等级评审提供参考 请在对应项目中填 评审方法 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 4.16.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务 项目满足临床诊疗需要，能 4.16.1.1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊 检验服务，实施“危急值报告”制度。 4.16.1.1.1 【C】 临床检验项目满足临床需要。 1 . 按 照《 医疗 机构 查阅 10 份存 临床实验室管理办法 档病历，查 》的要求，全院 临床 看检验科开 实验室集中设置，统 展项目是否 一管理，资源共享。 有其他实验 室 人员签名 2 . 开 展检 验项 目满 足临床需要。 查阅检验项 目数 3 . 检 验项 目具 有前 沿性、能够保证疑难 疾病的诊断。 4 . 检 验项 目应 覆 盖 医院各临床科室所诊 治的病种。 5 . 对 本院 临床 诊疗 临时需要，而不能提 供的 特殊检验项目， 可委托其他三级甲等 医院提供服务，或多 院联合开展服务，但 应签署 医院之间的委 托服务协议，有质量 【B】符合“C”, 并 每 年都 有为 临床 1. 推出新 项目。 查看检验项 目 查看检验项 目 若有委托检 验项目，查 看“委托服 务协议”及 “质量保证条款” 4.16.1.1.2 能提供 24 小时急诊检验服务。 查看新检验 项目的论证 报告和 SOP 文件 2 . 微 生物 检验 项目 查阅每季度 对院 内感染控制及合 耐药菌株变 理用药提供充分支持 迁报告 。 【A】符合“B”, 并 以 书面 或网 络形 查看向临床 1. 式定期(至少每季) 科室发放的 向临床科室通报细菌 “细菌耐药耐药情况。 情况通报” 2 . 至 少每 半年 一次 向临床征求对项目设 查看 “征求置合理性意见，持续 意见记录” 改进，确保检验项目 满足临床需求。 【C】 1 . 能 提供 24 小 时急 诊检验服务。 查看急诊检 验室设置、 设施及 24 小 时值班表 为检验科等级评审提供参考 4.16.1.2 实施危急值报告制度。 2 . 急 诊项 目设 置充 分 征 求 临 床 科 室 意 查看“征求 见，使检验项目既 能 临床意见记 满足危急情况下诊断 录” 治疗的需求，又不过 度浪费急诊资源。 3 . 明 确急 诊检 验报 告时间，临检项目≤ 30 分钟出报告，生化 、免疫项目≤2 小时 【B】 符合“C”, 并 检 验项 目满 足危 1. 急情况下诊疗需求， 开展必须的常规检查 2 . 急 诊检 验项 目在 现场走访急 规定时间内报告。 诊化验病人 或家属，了 解急诊检验 结果报告时 间 【A】符合“B”, 并 开 展急 诊心 肌损 1. 伤标志物、凝血功能 、 D- 二 聚体 和 C 反应 蛋白等指标的测定。 2 . 临 床各 科对 开展 查看满意度 急诊检验 服务满意度 调查表 高。 C】 1 . 有 危急 值报 告制 现场查看危 度与报告流程。 急值报告制 度与流程 2 . 根 据临 床需 要， 查看具体文 共同制定危急值报告 件 项目和范围。 B】符合“C”, 并 验人员熟悉危 急值 检 报告项目和范围。 查看急诊检 验报告时间 公示 查看急诊检 验项目 现场查看上 述项目的试 剂、设备及 SOP 文件 A】符合“B”, 并 完整的危急值报告 查看危急值 有 登记资料。 报告登记 4.16.1.3 C】 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法 1 . 检 验项 目符 合卫 查 看检验项 规及卫生行政部门标准的要求。 生行政部门准入范围 目表，看是 。 否有超 出《 检验项目目 录》的项目 为检验科等级评审提供参考 2 . 检 验仪 器、 试剂 三证齐全，符合国家 有关部门标准和准入 查看 HBsAg 范 围。 、抗-HcV、 血球计数仪 的相关证件 资料 3 . 检 验收 费经 过物 查看血常规 价部门核准。 、血糖的收 费标准 4 . 能 开 展 分子 诊断 项目，并具有一定的 针对突发传染病等公 共卫生事件的应急检 测能力和 技术储备。 5 . 相 关人 员知 晓履 职要求。 B】符合“C”, 并 主 管部 门定 期对 1. 开展项目和仪器、试 剂管理进行监督检 查，对