医疗安全不良事件管理培训.ppt

医疗质量控制科 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 非预期重返手术室、住院、ICU 管路脱落、严重并发症、超长住院 医疗沟通不良 治疗不配合 潜在纠纷、高风险患者 （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第20页。 * 医疗质量控制科 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 压疮 破溃 液体外渗 私自外出 误吸（咽、食） （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第21页。 * 医疗质量控制科 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 输血反应 待检时间长 报告延迟 服务态度差 造影剂过敏 （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第22页。 * 医疗质量控制科 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 输液反应 药物过敏 药物剂量错误、配伍禁忌、超适应症 患者自带药管理不当 药局缺药 （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第23页。 * 医疗质量控制科 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 设备机器故障 设备条件设置错误 耗材质量不合格 耗材供应不及时 耗材使用不便 （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第24页。 * 医疗质量控制科 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 公共设施服务（通道、标识） 营养膳食质量差、供应不及时 治安（偷窃、血霸） 标本运送（不及时、混淆） 患者转运（服务态度差、丢失标本、丢失患者） （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第25页。 * 医疗质量控制科 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 跌（晕）倒 坠床 院内感染 刺伤事件 烧烫伤事件 不满事件 （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第26页。 * 医疗质量控制科 全院报告前五 1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 8.医务人员安全 7.患者安全 术中针刺伤 穿刺针刺伤 接触传染源 患者（家属）纠纷高危 患者（家属）影响医疗 1.职业医务、律师、教师等 2.经济极度困难 3.期望值过高 ----- （四）不良事件类别与主要内容 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第27页。 * 医疗质量控制科 问题 典型案例 　1.某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手术，由于手术部位标示不规范，术中操作粗疏，误将左肾切除，造成患者严重肾损伤。 2.患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将别的患者药物注射导致患者死亡，术后护理操作不当是导致患者猝死的主要原因。 1. 手术风险评估不充分 2. 术中操作不规范 3. 术后护理不当 …… 严重 事件 （五）典型不良事件 二、医疗安全不良事件报告 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第28页。 * 医疗质量控制科 二、不良事件报告情况 （五）典型不良事件 3.出国整形应当慎之又慎 曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件内情：2015年02月02日 16:13 【曝中国大妈赴韩整形脑死亡】一名50多岁的“中国大妈”27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者发稿时仍然没有苏醒的迹象，陷入脑死亡状态。 严重 事件 医疗安全不良事件管理培训全文共49页，当前为第29页。 * 医疗质量控制科 二、不良事件报告情况 严重 事件 　　4.温州网4月10日讯(记者 温婉)4月9日，乐清2人同名同姓不同病病人拿错报告，三分之二胃被误切温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。 5.2013-05-23大公报,香港玛丽医