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4 期：全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织 的缺失， 暴露筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡 。伤 口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行， 窦道经常可见。 如果腐肉或坏死 组织掩盖了组织 缺损的程度，即 出现不明确分期 的压力性损伤。 32 不可分期：全层皮肤和组织缺失， 损伤程度被掩盖，深度未知 全层组织被掩盖和组织缺损 。表面的腐 肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐 肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压 力性损伤。 该分期不可用 于描述血管、 创伤、神经性 伤口或皮肤病。 33 不可分期压力性损伤的处理 : 1 、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定 分期。 2 、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人 体自然的覆盖予保留。 3 、清创是基本的处理原则。还有减压、控制 感染。 34 深部组织损伤：持续的指压不 变白，皮肤颜色为深红色，栗 色或紫色 35 深部组织损伤： ? 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色， 或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生 改变前往往会有疼痛和温度变化。 ? 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处 理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、 肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损 伤（不明确分期， 3 期或 4 期压力性损伤）。 36 压力性损伤 最新分期及处理 1 学习目标： 一、了解压力性损伤的定义 二、掌握压力性损伤的评估方法 三、掌握压力性损伤的分期 四、熟悉压力性损伤的处理 一、 什么是压力性损伤？ 压力性损伤的定义：位于 骨隆突处、医疗或其 它器械下的皮肤和 / 或软组织的局部损伤。 损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会 伴疼痛感。这种损伤是由于 强烈和 / 或长期存在的压 力或压力联合剪切力导致。 局部软组织对压力和剪 切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合 并症以及软组织情况的影响。 3 进化史 1 压疮 1998 年 压疮 ( 一 ) 淤血红润期 ( 二 ) 炎性浸润期 2 压力性溃疡 2007 年 压力性溃疡 3 压力性损伤 2016 年 压力性损伤 年份 术语名 分期 ( 三 ) 浅度溃烂期 ( 四 ) 坏死溃疡期 可疑深部组织损伤 1 期：指压不变白红斑，皮肤完整 2 期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 Ⅰ 期压疮 3 期：全层皮肤缺失 Ⅱ 期压疮 4 期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失， Ⅲ 期压疮 损伤程度被掩盖 Ⅳ 期压疮 深部组织损伤：持续的指压不变 不可分期 白，颜色为深红色，栗色或紫色 罗马数字 (Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ ) 阿拉伯数字 （ 1.2.3.4 ） 分期 数字 更改 新增 可疑深部组织损伤 深部组织损伤 医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤 4 压力性损伤易发人群 长期卧床 肥胖 消瘦 水肿患者 营养不良 婴幼儿 老年人 大小便失禁 高热患者 5 多汗 糖尿病 使用医疗器具 压力性损伤好发部位： 6 7 压力性损伤的形成 损伤皮肤表皮 摩擦 力 相互作用 垂直压力 造成皮肤缺血性损害 损伤深层组织 剪切力 垂直压力 剪切力 摩擦力 8 二、压力性损伤的评估 ： 1 红斑 受压部位发红产 生红斑压之有无 褪色 2 疼痛 5 颜色 观察皮肤颜色 3 皮温 感受骨隆突处 皮肤温度 是否有发热 观察患者疼痛情况 4 硬度 6 皮肤破损 观察皮肤破损情况 9 观察皮肤是否有硬 结判断受压程度 压疮评估： Braden 评分表 评估计分标准 评分内容 1. 感知能力 1 分 完全受限 持续潮湿 2 分 大部分受限 常常潮湿 3 分 轻度受限 偶尔潮湿 4 分 无损害 罕见潮 评分 2. 潮湿程度 3. 活动能力 4. 移动能力 5. 营养摄取能力 卧床 完全受限 非常差 存在问题 坐椅子 非常受限 可能不足 潜在问题 偶尔步行 轻微受限 充足 不存在问题 经常步 不受限 丰富 10 6. 摩擦力和剪切力 11 12 13 14 15 16 17 18 19 预防住院患者压力性损伤集束化护理措施： ? ? 1. 识别有风险的患者：使用压力性损伤风险评估量表进行评估。 2. 每班评估患者皮肤，尤其是受压区域。 ? ? 3. 变换体位，至少每 2 小时翻身一次。 4. 做好失禁和潮湿管理。 （ 1 ）使用 pH 弱酸性 / 中性清洗液； （ 2 ）保持皮肤清洁、干燥； （ 3 ）如患者存在失禁，使用皮肤保护剂预防潮湿相关皮损。 ? ? 5. 对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材。 6. 加强营养支持。 20 （ 1 ）个体化营养指导； （ 2 ）定期监测营养指标。 三、压力性损伤如何分期？ 一共 分为 6 期 1 期压力性损伤 2