上消化道出血诊治的指南.pptx

上消化道出血诊治的指南会计学上消化道出血的定义第1页/共132页指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克第2页/共132页部位与范围上消化道出血的发病因素第3页/共132页上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计第4页/共132页急性胃炎（酒精性、药物性、紧张型），40％；十二指肠溃疡，17％； ?胃溃疡，15％； ?Mallory－Weiss撕裂伤，11％； ?食管或胃静脉曲张，8％。 第5页/共132页全身性疾病第6页/共132页血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病第7页/共132页血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血心血管疾病第8页/共132页急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病第9页/共132页系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎应激性溃疡第10页/共132页严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病第11页/共132页流行性出血热钩端螺旋体病药物对胃粘膜刺激第12页/共132页肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药上消化道疾病第13页/共132页食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激上消化道出血病变分类第14页/共132页炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物食管疾病第15页/共132页食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）第16页/共132页食管溃疡胃部疾病第17页/共132页消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤第18页/共132页胃角溃疡A1期第19页/共132页溃疡腐蚀血管十二指肠疾病第20页/共132页十二指肠球部溃疡第21页/共132页十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌第22页/共132页球部对吻性溃疡胰腺及胆道疾病第23页/共132页胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎并发脓肿溃破纵隔肿瘤或脓肿破入食道第24页/共132页上消化道出血的发病机理第25页/共132页溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血的发病机理第26页/共132页肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的临床表现第27页/共132页常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查（1）呕血与黑便第28页/共132页呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色失血性周围循环衰竭第29页/共132页与出血量与出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡氮质血症第30页/共132页出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 上消化道出血合并发热第31页/共132页一般不超过38.50C，可持续3~5天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征第32页/共132页开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、