车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历.doc

车祸致全身多处外伤伴痛劳大病历 车祸致全身多处外伤伴痛劳大病历 车祸致全身多处外伤伴痛劳大病历 优选文档 姓 名：XX 出生地：XXXXX 性 别：男 常住地点：XXXXX 年 龄：XX岁 工作单位：无 婚 姻：XX 住院时间：2009年6月11日17：30时 民 族：汉 病史采集时间：2009年6月11日17：30时 职 业：农民 病史陈述者：患者自己 过敏史：未发现 记录时间：2009年6月11日19：30时 主诉：车祸致全身多处外伤伴难过2小时 现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处难过，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏倒及头痛，无恶心、呕吐，没心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛， 无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7 肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。 既往史：否定肝炎、结核等急慢性传生病史，否定高血压病、冠芥蒂、糖尿病等疾病史。无外伤手术史及输血史，否定药物、食品及花粉过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于祖籍，无外处长久居住史。生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传生病流行地域。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、 酒及药物喜好，无冶游史。否定重要精神创伤史。婚育史：适龄成婚，已婚已育，配偶及儿女健在家族史：否定家族遗传性病史。 体格检查 T：37.2℃P：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲备，伤心相貌，平车住院，查体 合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全 身浅表淋奉迎未波及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平展， . 优选文档 未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，无压痛、反跳痛，未波及包块，肝脾肋下未波及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无搬动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异样。脊柱生理性波折，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。 外科情况 发育正常，营养中等，神志清楚，平车住院，查体合作，对答切题，头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未波及颅骨骨折征，右眼眶上方局部 稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵挡，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异样搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未波及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊显然减弱，心前区无隆 起，心尖搏动地点正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见 多处皮肤擦伤痕，显然压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未波及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛显然，未波及显然骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力： 右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。 . 优选文档 辅助检查 胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。 骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。 右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中止粉粹性骨折。 腰椎CT示：L3-5突出。 初步诊疗： 1. 右侧6、7肋骨骨折 2. 右侧创伤性闭合性气胸 3. 右髋关节脱位 4. 右胫腓骨中止闭合性粉粹性骨折 5.L3-5 突出 记录者： 批阅者： .