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一次性工伤医疗补助金申请表(2021年参考新格式)
单位编码
职工编号
单位名称
职工姓名 性别
身份证号 码
工伤发生时 间
认定时间
联系电话1 联系电话2
鉴定时间
鉴定级别
终止或解除劳动合同时间
年 月 日
声明:本人承诺已与单位解除劳动关系,无“终止或解除劳动合同时间” 之后发生且未退回的工伤医疗待遇,同意终止工伤保险关系。
本人申请
本人签字:
年 月
日
声明:上述申报信息真实准确,如有虚假由单位承担相应的法律责任。
单位意见
单位公章: 经办人签字:
年 月
日
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