2022腹腔镜肝切除术中副损伤预防及处理（全文）.pdf

2022腹腔镜肝切除术申副损伤预防及处理｛全文） 摘要 随着腹腔镜肝切除术在国内开展，腹腔镜肝切除术的手术适应证和手术范 围在逐渐扩大，外科医生在手术操作过程中的意外和手术风险也逐渐提高。 腹腔镜肝切除术中副损伤主要包捂胆筐损伤、 术中出血、 隔肌损伤、 气体 栓塞等。 当在术中发生意外损伤肘，应立即正确辨别出损伤类型，并迅速 采取对应的处理策略，及时处理损伤，避免造成更严重的后果。 同时，在 术中合理使用。引睐菁绿 （ ICG）荧光染色及实时超声等辅助技术 ，可减少 术中副损伤的发生。 腹腔镜肝切除术风险相对较高，腹腔镜肝切除术成功的关键在于严格掌握 手术适应证，高效预防、 控制术中肝出血，合理选择肝实质离断平面，妥 善安全地处理肝断面，减少术中意外的发生。 本文对腹腔镜肝切除术术中 并发症及处理策略作一总结。 1 腹腔镜肝切除术中胆筐损伤及处理 在腹腔镜肝切除术操作过程中，由于年轻外科医师对于肝脏解剖知识了解 的不够深入和临床经验的不足，在术中难免会因操作失误而导致损伤胆筐。 造成胆筐损伤的情况可分为3种 ：（ 1 ）因术中切割闭合器操作失误所致的 胆筐损伤。 在临床上因手术过程中使用切割闭合器操作失误导致的胆筐损 伤常见于腹腔镜解副性左、 右半肝切除术。 在腹腔镜肝切除术中，因手术 器械操作空间狭窄以及手术视野的局限，或需手术切除病变的位置较为深 入，在使用切割闭台器时进入的角度和方向难以把控，极易因切割闭合器 操作失误造成胆筐损伤。 处理策略：在腹腔镜肝切除术中，对于手术器械 的操作要非常规范、 准确和熟练，对于直线切割闭台器 （Endo-GIA ）的 使用更是如此，操作不当易造成胆筐损伤。 因此 ，当使用切割闭台器离断 左、 右肝蒂及主要分支时，必须谨慎操作，先充分游离组织、 显露目标肝 蒂，留萄充足的切割闭台长度及手术操作空间，高助于更加精准地完成手 术，在解剖结构显露清楚且周围手术的视野足够清晰条件下实施闭合离断。 当在术中游离显露出目标 Glisson 蒂后，先用血管夹进行预阻断，通过观 察肝脏表面缺血范围来判断高无解副结构的变异，如无解剖变异则通过在 区域性入肝血流阻断条件下进行肝脏实质离断，充分暴露目标肝蒂且留有 充足的手术操作空间，再进行切割闭台离断［ 11(2 ）当肝门部及真周围 组织发生病变肘，例如高肿瘤增大压迫周围组织并且侵犯到肝门区，在行 腹腔镜肝中叶切除术时 因受到了肿瘤的挤压从而造成肝门区及周围解剖 结构发生很大的改变，在手术操作过程中就较易造成胆筐损伤。 在腹腔镜 肝切除术操作过程中，可因过度牵挂、 翻转肿瘤及肝组织，将附近的肝门 汇合部或矢状部胆管也一并翻转扭曲，真解剖结构的空间关系在腹腔镜术 中视野中会发生改变，可能会损伤半肝甚至两侧半肝的一级肝筐，造成胆 筐损伤［ 1 1 此外，左、 右肝筐汇合部走向尾状叶的胆管分支以及左肝筐 向左肝内叶的胆筐分支易在切除肿瘤时被灼伤或撕裂 ［21 处理策略 ：当 在腹腔镜肝切除手术中切除的肿瘤 主E织累及肝门区胆筐主E织时，在手术过 程中应谨慎 、 精细操作，解剖分离时应要找准组织间隙，切勿暴力剥离， 以免造成胆管挫伤及撕裂。 在使用超声刀进行手术操作时，超声刀刀头的 金属工作面不应脱离腹腔镜的视野，要始终处于 一个可视范围内，同时操 作过程中尽量远离胆筐，亦不能将超声刀刀头贴近胆筐或者盲目深入到肝 实质内 ，这样很窑易造成胆营灼烧，损伤胆筐组织， 造成严重的后果。（3 行腹腔镜肝切除术中对肝脏 过多地翻移，易造成断肝平面发生偏移，导致 原来的解剖位置发生改变，肝实质离断时将进入邻近 的预留肝叶（段 ）内， 如果切断断面上的 Glisson 系统，会造成胆筐损伤，造成严重的