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Sheet2
基本医疗保险费用报销申请表
医疗费用年度：
2020年度
姓 名
张三
医疗保险号（身份证号）
35***************
联系电话
185********
报销原因
退休异地安置□ 退休异地长期居住√ 异地工作□ 转外就医□ 自行转外□ 急诊□ 外伤□ 其它( )
本人银行账号
开户行及网点名称
申请报销分类
普通门诊
发票张数
发票总金额
2008元
门慢特病种1
600元
门慢特病种名称1
高血压病
门慢特病种2
800元
门慢特病种名称2
糖尿病
门慢特病种3
门慢特病种名称3
住 院
20000元
体 检
申请人或代办人签名：
申请时间：
2020年6月**日
填表须知：
1、不同医疗年度应单独填写此表，例如同时有2019年度费用、2020年度费用应分两张申请表填写。医疗费用年度以医疗费用发生日期为准。
2、不同报销类别以及不同类型的门慢特病种（俗称特殊病种）都应分开，以免待遇受影响。
3、如您还需在其它部门（工会、商业保险等）办理报销手续，请在提交材料之前复印留存。
2.00
5.00
8.00
1.00
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