一例左颊部肉瘤复发后胃造瘘护理查房.doc

护理查房 查房题目：一例左颊部肉瘤复发后胃造瘘护理查房 查房日期：2020年03月26日 主 持 人：A 负 责 人：A 记录人员：B 指导老师：C 主管护士D：介绍病情 患者，女性，63岁，病案号：172286。患者16年诊断为鼻咽低分化鳞癌，行鼻咽部放化疗后左侧鼻咽壁局部坏死。于2017年1月出现左侧面颊部肿胀，于2017年2月14日行口颊肿块活检术及彩超引导下口颊肿块穿刺活检术，病理免疫组化示：恶性间叶源型肉瘤。分别于2017年2月、4月、5月、6月、7月行化疗。2020年1月，患者左颊部肿块增大，破溃，张口严重受限，左颊部及上颚可见巨大黄白色菜花样肿瘤，进食困难，体重下降5Kg。于2020年2月14日急诊收入我科，入院后呼吸困难，心累气紧明显，被迫端坐位休息，于2020年2月26日呼吸困难加重，转入ICU治疗。患者颊部肿瘤巨大，压迫口咽部，行气管切开术，经鼻无法安置胃管，请胃肠外科会诊，在全麻行胃肠造瘘术。病情稳定，于2020年2月26日转回我科继续治疗。转回我科后胃造瘘管通畅，局部敷料有渗液，体温正常，无腹胀腹泻，通知医生换药，未换药。 主持人A：查房目的 胃造瘘在我科很少见，此患者胃造瘘管在ICU安置，转回病房后一直由家属在喂饲，胃造瘘伤口敷料21日未换药，家属多次要求医生换药未换。在护理上缺乏经验，为了预防感染，避免发生医疗意外和不必要的医患纠纷，现就此病例进行查房： 胃造瘘术后护理，预防并发症。 如何进行管饲，保证营养供应。 E护师：经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是在内镜引导下,经皮穿刺放置胃造瘘管, 以达到胃肠道营养和其他治疗目的，PEG为建立长期的肠内营养通道提供了一种安全、有效、非手术途径。在操作过程中，利用内窥镜的引导，将喂养管道穿过皮肤放置入胃内，营养液通过PEG喂养管直接输注到胃内，以达到胃肠道营养和其他治疗目的。与传统的剖腹胃造口术相比，PEG具有创伤小、操作简便、手术时间短、安全、经济、广泛应用等特点，且并发症和死亡率明显降低，目前已替代了传统的外科手术胃造瘘术。 主持人A：此患者因原发肿瘤为鼻咽部，颊部肿瘤巨大，压迫口咽部，经鼻无法安置胃管，选择经皮内镜下胃造瘘术。胃造瘘适应症： 1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。 2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。 3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。 4.吞咽功能不全的病人，以及任何原因引起的吞咽困难的情况。 主持人A：患者转入我科后造瘘口伤口一直未换药，家属多次要求换药，医生均未换药，局部伤口情况未观察。针对此情况，我们如何进行胃造瘘术后护理？ F(护师)：并发症的观察 造瘘管漏：由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，应手术处理。 造瘘周围感染与脓肿形成：病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。 吸入性肺炎：可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利)；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。 造瘘管滑脱：多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管。 ⑤ 包埋综合征：是指过度牵拉PEG管道，导致胃黏膜坏死，从而内垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内。一般出现在术后2周，每天将外垫松开，用棉签将管口周围擦洗干净，转动导管360°，将导管推进1～2 cm再拖回原位，以减少局部受压。 主持人A：以上并发症患者均未出现，但是应该防患于未然，加强健康指导，加强与医生沟通。 B（护师）1、造瘘口周围皮肤护理：观察有无红、肿、热、痛以及胃内容物渗漏。保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥、防止感染，敷料在第一个24小时内应每4小时检查一次，如有脓性或血性分泌物污染应及时更换。每周用碘伏消毒造瘘口2次或者根据周围皮肤进行换药，无菌敷料覆盖，胶布固定，要一直使用清洁干燥的敷料到造瘘口切口闭合为止，切口闭合，无分泌物排出，敷料就可以去掉。 2、保持管道通畅，每次注入营养液或药物后用 30~50 mL 温开水冲管，防止注入的营养物存积导管引起阻塞或腐蚀导管。如发生管道堵塞则轻轻挤压管道，以便再通，如不能再通，则需分离胃造瘘管的连接部，注射器吸水后反复灌冲。 3、如果患者腹压增大。如发生剧烈咳嗽的情况可出现反流的情况，管饲中和管饲后病人应当取坐位。 G（护师）：如何进行管饲，保证营养供应。 根据患者身高、体重、劳动强度计算患者全日能量供给量。全天能量=公斤体重X