2018年食源性疾病病例监测信息表.docVIP

六、暴露信息 是否疑心是进食了某些食品后出现以上病症：□是 □否，如果“是〞请于以下表格中填写食品信息，可填写多行。 食品品牌、生产厂家、购置地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购置地点和进食场所至少填写一项。 序 食品名称* 食品 分类1 加工或包 装方式2 食品品牌 生产厂家 进食场所* 进食场所类型3 购置地点* 购置地 点类型3 进食时间* 进食人数* 其他人 是否发病* 1 年 月 日 时 □是 □否 年 月 日 时 □是 □否 年 月 日 时 □是 □否 1、食品分类： 1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水〔含桶装水〕10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工或包装方式： 1、餐饮效劳业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他 3、进食或购置场所类型： 1、家庭 2、饭店〔酒店〕 3、食品店 4、街头食品5、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 七、生物标本采集 是否采集生物标本：□是 □否，如果“是〞请于表格中填写标本信息 * 样本类型* 样本数量及单位* 采样日期* 备注 1 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他 年 月 日 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他 年 月 日 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他 年 月 日 八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填写日期： 年 月 日