心房颤动目前的认识和治疗建议PPT课件.ppt

房颤病因 系统性疾病 ：甲亢、电解质紊乱等 有器质性心脏病：瓣膜病、冠心病、高血压等,老年人部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。 无器质性心脏病：情绪激动、手术等。发生在中青年为特发性或孤立性房颤。 * 房颤的治疗原则 抗栓治疗 控制心室率 转复并维持窦律 * 抗栓治疗 卒中的独立危险因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往有血栓栓塞史（卒中、TIA或者非中枢性血栓栓塞），>65岁，HT，HF，LVEF<0.35，DM，女性和血管疾病。 Framingham研究发现：非风心并AF发生栓塞几率为5.6倍；风心并AF发生栓塞几率为17.6倍。 房颤引起的血栓栓塞是连续和不断变化的。 抗凝治疗放在首位：脑卒中是房颤病死率的重要因素，有效降低房颤病死率的重要措施就是减少脑卒中的发生。对心率或心律的控制下降为第二位，同时应对伴发疾病进行上游治疗。 * 卒中风险评估 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能 不全（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 1 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 总 分 6 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能 不全（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 血管疾病（V） 1 年龄65－74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 总 分 9 CHADS2评分 CHA2DS2-VASc评分 ??根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。? * 抗凝治疗的力度扩大 房颤抗凝治疗：CHADS2评分 CHA2DS2-VASc评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化） * 抗凝药的选择 CHADS2评分＜1分：可以不用抗栓治疗 CHADS2评分 =1分：ASA 75-150mg/d或氯吡格雷 75mg/d或华法林或不抗栓治疗 CHADS2评分≥2分: 华法林 * 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 起始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT） * 凝血过程 * 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 * 影响INR的因素 Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等 阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等 药物 水肿、华法林耐药、甲低等 肝脏疾病、心衰、甲亢等 疾病 降低INR 升高INR 因素 * INR增高或发生出血性并发症的处理 分类 需采取的措施 INR>3.0～4.5，无出血并发症 减量（5%-20%）或停服一次 INR>4.5，但＜10.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗 INR>10.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性 * 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群 酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂： 华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、 Apixaban（阿哌沙班 ） * 研究中的新型抗凝剂 TFPI (tifacogin) Idraparinux Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150 DU-176bBetrixaban TAK 42 Dabigatran（达比加群酯） 口服 胃肠外 DX-9065aOtamixaban Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va