科主任工作手册.pdf

科 主 任 工 作 手 册 别： 科主任： 时 间： 科室医生花名册 性 族 出生 最高 毕业学校及时间 工作 姓名 职称 职务 备注 别 别 年月日 学历 （最高学历） 时间 年工作计划 月工作计划 病历书写基本规范 序号 （一般资料）检查内容及扣分标准 1 姓名、签全名包括父亲姓名 2 性别 3 年龄（应写实足年龄） 4 婚姻状况 5 民族 6 籍贯（须写明省市及县别） 7 职业（写明职务及具体工种） 8 入院日期（急重症患者应注明时刻） 9 病史采集日期 10 病史陈述者（旁人代述时应及注明与病人的关系） 以上内容一处不符合标准扣 分和 款额 （包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额） 科 主 任 自 查 结 果 （包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字） 医 务 科 检 查 结 果 月 底 总 结 整 改 措 施 病历书写基本规范 序号 （主诉）检查内容及扣分标准 1 患者来院时最难受、最痛苦的主要症状，体征及其持续时间。 2 围绕主要疾病描述，简明扼要，高度概括性，一般不超过20个汉字。 3 描述要准确，不能含糊其词所列症状只要写出最主要的特点。 4 一般用症状学名词，避免直接使用诊断用语，原则上不用化验检结果代替症状。 5 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含混不请的概念。急性起病，短时间 6 内入院，主诉限应以小时计算。 以上内容一处不符合标准扣 分和 款额 （包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额） 科 主 任 自 查 结 果 （包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字） 医 务 科 检 查 结 果 月 底 总 结 整 改 措 施 病历书写基本规范 序号 （现病史）检查内容及扣分标准 现病史要求写出患者此次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其演变，诊 1 疗等方面的详细情况。 2 发病情况（发病日期，起病缓急，最初症状体征其程度，原因与诱因）。 主要症状特点及其发展变化特点（按其发生的先后有层次写出主要症状部位， 3 性质、程度、持续时间，演变发展以及症状缓解或加剧的因素，慢性病及旧病 复发的患者及详细记录第一次发作情况和本次发作情况）。 4 伴随症状（应突出其特点清，与主要症状之间的联系，后来的演变等）。 诊疗的经过及结果（发病后曾接受检查与治疗的经过包括检查方法，时间、结 5 果、诊断名称及治疗方法、效果不良反应，记录时诊断和药名加引号）。 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（与现病史有关的病史年代已久仍属现病 6 史，如风心病的从风湿热开始）。 一般情况（发病来患者的情绪，精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重 7 及劳动力等情况）。 8 按系统询问伴随的症状，以免遗漏。 9 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。 10 现病史应与主诉一致，同时与诊断相符不能各说各的互相矛盾。