胆胀（胆囊结石并胆囊炎）手术治疗临床路径.docxVIP

胆胀/胁痛（胆系结石/并炎症）手术临床路径 一、胆胀/胁痛（胆系结石/并炎症）临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。 第一诊断：中医诊断:胆胀/胁痛（TCD： BNG130/BNG010） 西医诊断：胆囊结石/并炎症（ICD-10： K80. 000-002. K80. 100-10K K80. 200、K80. 203、 099.615、K80. 301-304. K80. 402-404、K80.501、K80. 504）行开腹/腹腔镜手术治疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等 学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 .病症：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 .体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphys征（ + ）； .辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。 .实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总 胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等 学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行开腹胆囊切除术。 （四）标准住院日为W14天。 （五）进入路径标准。 .第一诊断必须符合ICD-10： K80. 0胆囊结石合并胆囊炎。 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查W2天。 .必需的检查工程： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、 血型；（3）腹部超声； （4）心电图、胸部X线平片。 .根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 .抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原那么》（卫医发（2004） 285号）执行。建 议使用第二代头抱菌素，有反复感染史者可选头抱曲松或头泡哌酮或头抱哌酮/舒巴坦；明 确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 .在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验， 作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做 细菌培养及药敏试验。 .尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属 等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、病症消退后72-96小时。 （A）手术日为入院W3天。 .麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 .手术方式：开腹胆囊切除术。 .术中用药：麻醉常规用药。 ,输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 .病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复3-4天。 .必须复查的检查工程：血常规、肝肾功能、电解质。 .术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原那么》（卫医发（2004） 285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道 革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 .严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 .术后饮食指导。 （十）出院标准。 .一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 .恢复肛门排气排便，可进半流食。 .实验室检查基本正常。 .切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）, 可门诊拆线。 （十一）变异及原因分析。 .术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 .不同意手术患者，退出本路径。 .术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，那么进入相应路径。 .有并发症（胆漏、出血等）的患者，那么转入相应路径。 胆胀（胆囊结石合并胆囊炎）手术治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断：中医诊断：胆胀/胁痛（TCD： BNG130/BNG010）西医诊断：胆囊结石/ 并炎症（ICD-10： K80. 000-002、K80. 100-10K K80. 200> K80. 203、099.615、K80. 301-304. K80. 402-404、K80.501、K80. 504） 患者姓名：性别：—年龄：―门诊号：住院号： 住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日标准住院日：W14天 时间 住院第1-2天 住院第1-3天 （术前准备日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查工程