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疤痕子宫阴道分娩管理 永安市妇幼保健院 连淑珍 1987年，Nerril和Gibbs报道San Antonio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产，结果83%安全分娩。这一报道引起全世界产科医师的重视，在日益成熟的监测技术支持及初次剖宫产手术技术的提高等条件下，各国产科医师在严密的监控下对单次剖宫产后再次妊娠者进行阴道试产，而试产成功率各国报道不一，从60%-80%不等。 永安市妇幼保健院 一次剖宫产，永远剖宫产？ TOLAC的门诊管理 永安市妇幼保健院 TOLAC的 管理制度 门诊评估 程序 知情告知 规范 分娩前风险 评估及预测 自然临床 或引产入 院管理 产房管理 产程管理 紧急事件 早期识别 和检测 紧急剖宫产流程 严重并发症流程 永安市妇幼保健院 永安市妇幼保健院 孕妇及家属有阴道分娩意愿 医疗救护有抢救VBAC并发症的条件和应急预案 曾行一次低位横切口剖宫产 前次剖宫产顺利 无其它子宫疤痕或子宫破裂病史 不存在剖宫产指征，也无新指征出现 2次分娩时间间隔≥18个月 B超检查子宫前壁下段肌层连续 胎儿为头位 估计胎儿体质量＜4000g TOLAC适应对象 永安市妇幼保健院 既往古典式剖宫产、T形剖宫产 有子宫破裂史、较大范围穿通宫底部的手术 已有两次子宫疤痕形成并且未曾阴道分娩过 不具备急诊剖宫产人员/设备/条件 超声检查提示胎儿附着于子宫疤痕处 估计胎儿体质量＞4000g 不适应阴道分娩的内外科合并症或产科并发症 TOLAC的选择禁忌 特殊产妇的处理 永安市妇幼保健院 过期妊娠 双胎妊娠 巨大儿 死胎 产妇年龄≥40岁 安全性及疗效性？ 谨慎考虑实行VBAC 永安市妇幼保健院 对于妊娠41周的孕妇，NICE指南推荐在满41周进行催产，可以减少围产儿死亡率，而不增加剖宫产率，但目前尚无足够数据说明这一做法对于有剖宫产的孕妇是否同样有效。 指南指出新生儿体重≥4000g与子宫破裂，VBAC失败、肩难产、III度和IV度会阴裂伤风险的增高有关，对于无阴道分娩史的产妇行VBAC时，当新生儿体重≥4000g时，VBAC的成功率低于50%且子宫破裂发生率为3.6%。 特殊产妇的处理 永安市妇幼保健院 产妇年龄≥40岁是死产和VBAC失败的独立危险因素，对年龄≥40岁的产妇，应考虑在39-40周进行分娩以减少不良围产儿预后的风险（尤其是死胎风险） NICHD研究显示，足月及未足月行计划性VBAC的成功率相似（72.8%VS73.3%），与足月VBAC相比，未足月VBAC发生子宫破裂及撕裂的风险显著减低，未足月行VBAC和ERCS的围产期预后相似。 特殊产妇的处理 永安市妇幼保健院 TOLAC不善临床来医院分娩 孕前评估+门诊随访+体重控制的综合管理 知情选择在第一次门诊开始 最迟36周前完成书面授权 TOLAC的门诊管理 永安市妇幼保健院 TOLAC的门诊流程图 高年资产科医生仍未自然临产孕妇进行评估 各种后续处置方式的利弊再次告知并完善记录 包括：人工破膜、前列腺素、球囊引产、选择性剖宫产、继续等待 41+0周 行选择性剖宫产术 如需在39周前终止行剖宫产，为降低新生儿呼吸系统并发症，在告知孕妇及家属远期 效应和神经系统可能的影响后，知情选择预防性使用皮质类固醇激素 39周后 产科医生对于仍未确认分娩方式的孕妇或有妊娠期并发症及合并症孕妇确定分娩方式 （双胎、巨大儿、小于胎龄儿或生长受限、子痫前期） 评估母体状态，确认进行计划阴道分娩的可能 36周 前次剖宫产本次妊娠在32-34周胎盘低置孕妇超声检查除前置胎盘 对正常位置胎盘孕妇进行产前评估，确认择期剖宫产或阴道分娩 明确有无计划阴道分娩的可能（确认胎位、胎先露、无其它产科并发症） 32-34周 既往有一次子宫下段剖宫产，本次无并发症的单胎妊娠专科评估 书面形式告知患者择期剖宫产和阴道分娩的利弊（易于选择的表格式） 至少一个医疗组成员通过结合前次医疗记录，回顾既往剖宫产事件 24-28周 超声胎儿大排畸及胎盘位置检查 若前次剖宫产本次妊娠有胎盘低置，32-34周再次超声检查胎盘位置 22-24+0周 沟通后书面预计患者分娩方式（选择剖宫产或阴道分娩） 12+0周 检查项目 孕周 永安市妇幼保健院 成功率72%-76% 子宫破裂发生率22-74/10000 在无疤痕子宫的子宫破裂率0.5-2.0/10000 TOLAC的风险和收益 TOLAC分娩前评估和预测 永安市妇幼保健院 评估子宫破裂风险 评估阴道分娩成功率 目的 Small Title Here {三个小标题} 永安市妇幼保健院 CNGOF 不建议使用 显著升高 米索 只在个体化使用（专家共识） 中度到显著升高 PGE2 谨慎使用（level C） 轻到中度风险 缩宫素 谨慎使用（专家共识） 数据不足 经宫颈球囊 证据