医院医务科临床危急值管理报告制度的有效性PDCA持续质量改进记录表PDCA模板.docxVIP

质量持续改进记录单 年度： 科室：医务科 编号: 计 划 ( Plan ) 1.监测目标 临床“危急值”管理报告制度的有效性 2?预期目标 定期评估“危急值”报告制度的有效性 3.监测结果 问题叙述 监测结果：“危急值”报告制度过于简单，缺乏可操作性 主要问题叙述： 2月，我院首次建立“危急值”报告制度及“危急值”项目表。经过半 年临床执行，发现该制度不力操作，执行流程不够具体。 4.原因分析 “危急值”报告制度过于简单，未具体规定流程。 “危急值”项目表不够全面、完善。 5.整改计划 主要针对报告制度的有效性作出整改计划： 1.组织抽查检验科、放射科、B超室执行“危急值”报告制度情况。 2?询问临床各科对“危急值”接获情况。 3.针对“危急值”项目表，要求各科提出修改、完善意见。 负责人： 制定日期： 完成日期： 实 施 (Do) 1.2月~8月期间，医务科及质管科多次抽查检验科、放射科、 B超室执行“危急值”报告制度 情况，及询问临床各科对“危急值”接获情况。 2?期间，要求辅助及临床各科针对“危急值”项目表，结合日常工作，提出修改、完善意见。 临床及辅助各科室将相关修改意见统一到各科科主任处，于 8月底上交医务科。 检 查 (Che 1.2月~8月期间，医务科及质管科多次抽查检验科、放射科、 B超室执行“危急值”报告制度 情况，及询问临床各科对“危急值”接获情况。发现辅助科室能按照“危急值”项目表向临 床报告，但不全面，有遗漏，无记录。临床接获“危急值”后，有处置，但记录不全。 2?各科在工作中发现许多“危急值”项目表中不适合处。 ck) 处 理 (Acti( 1?完善相关制度，更名为“平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度” 。 2?完善检查/检验“危急值”项目表，以附件的形式发文，并规定版本号，以利今后更新修订。 3?以医院文件形式下发及布置临床“危急值”报告处理制度。 对完善后的制度及检查/检验“危急值”项目表，将进行下一轮有效性评估。 on)  质量持续改进记录单 年度： 科室：医务科 编号: 计 划 ( Plan ) 1.监测目标 临床“危急值”管理报告制度的有效性 2?预期目标 定期评估“危急值”报告制度的有效性 3.监测结果 问题叙述 监测结果：“危急值”报告制度知晓率及医师病程记录不够。 主要问题叙述： 经过上一轮PDCA，我院完善相关制度，更名为“平阳县人民医院临床 “危急值”报告处理制度”。且完善检查/检验“危急值”项目表。 该制度下发到各科，部分辅助及临床医师对制度不了解，尤其医师病程 记录不全面。 4.原因分析 对制度、报告流程的学习不够，没有做到应知应晓。 对检查/检验“危急值”项目表了解不够全面。 5.整改计划 主要针对报告制度执行的有效性作出整改计划： 强调学习“平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度”及检查 / 检验“危急值”项目表。 要求填写临床及医技科室“危急值”登记本 对报告处理制度的执行进行抽查。 负责人： 制定日期： 完成日期： 实 施 (Do) 9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。 要求辅助及临床各科在9月23日后、12月中旬两次组织专题学习“平阳县人民医院临床 “危急值”报告处理制度”及检查/检验“危急值”项目表。 利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。 检 查 (Che 9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。并利用每周两次 职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较 好地报告登记“危急值”。对检查/检验“危急值”项目表，普遍认为较全面。 10月，“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度、 ckk）程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬；但也查出几点冋题：①临床医师接到危 急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，部分医师没有书写。②抽查了多位低年 制医师，有2人对该制度不熟悉。 处 理 （Acti（ 临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达， 并在周会上强调学习危急值制度。以提高医务人员知晓率。 将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。 ”写入制度，替代“并 做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。 ）3）.将危急值制度编入应知应晓手册，要求各科医务人员人人知晓。 （见《应知应会手册》） 4.经过两轮PDCA改进，我院危急值工作已能有效进行，在今后工作中将定期评估该项工作 开展。  质量持续改进记录单 年度： 科室：医务科质管科检验科 编号: 计 划 （ Plan ） 1.监测目标 临床“危急值”管理报告制度的有效性 2?预