运用PDCA循环提高口头医嘱规范化的项目.docx

运用PDCA循环提高口头医嘱规范化的项目 （医务处） 医嘱， 是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。临床科室应备有口头医嘱的相关制度与流程。 通过参加危重患者抢救3次，现场查看执行情况，抽查医师、护士对口头医嘱的制度、流程知晓率，医嘱补记情况，结果显示：我院临床科室在有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程的知晓率、规范化存在缺陷。根据结果，医务处、护理部、门诊部联合，从系统上采取系列举措，制定了口头医嘱制度与流程，并进行督导检查。 一、计划阶段 （一）发现问题 1、部分科室没有落实口头医嘱制度和流程。 2、医师、护士对口头医嘱制度的知晓率有待提高。 3、在紧急抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，护士复述声音小，模糊。 4．下达口头医嘱未及时补记。 （二）问题分析 为厘清我院口头医嘱规范化欠缺的原因，我们采用关键指标的数据分析和头脑风暴的方法，对影响口头医嘱规范执行差、知晓率低的因素进行了分析。 头脑风暴法确定相关因素后，医务处、护理部组织人员对口头医嘱不规范的影响因素如：医师重视不足；医师补录医嘱不及时；新员工培训不够；制度知晓率不足；科室制度未细化；医务处、护理部监管不足等进行了问卷调查，见如下的帕累托图。 从上图可见，影响口头医嘱不规范的因素主要是医师重视不足、制度执行率不足，约占20%；医师补录医嘱不及时、护理部督导不足约占15%；新员工培训不够、科室制度未细化约占10%。 （三）目标设定 根据调查分析的情况，医务处、护理部制定了一系列新的规范制度，对各个环节作出一定的改进，提高口头医嘱的规范化程度，到2015年上半年，全部临床科室有完善的口头医嘱制度和流程，知晓率和执行率能接近100%。 二、执行阶段 为提高口头医嘱的规范化程度，护理部进行督查，定期分析、评价、总结，制定改进防范措施、下达整改通知、整改反馈函。各职能部门相关部门通力协作，采取以下措施： （一）成立口头医嘱督查小组，监督各科室完善口头医嘱制度。 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 （二）明确口头医嘱执行流程，确保各科室流程落实到位。 1、患者发生危急重症者需紧急抢救。 2、医师开立口头医嘱。 3、护士重复。 4、医师确认无误。 5、执行医嘱。 6、抢救结束后，补记书面医嘱。 （三）护士严格把关，当好医嘱的直接执行者。 1、严格执行“三查八对”制度。 2、清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。 3、现场中应有双人核查口头医嘱。 4、现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证。 5、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。 7、执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。 8、认真执行口头医嘱制度，确保及时补记医嘱。 三、检查阶段 各职能部门对于关键环节的相关指标进行监测，可以看到通过上述综合措施以及其他措施的干预，各科室口头医嘱的规范化程度显著提高。具体如下： 全院65科室都有完善的口头医嘱制度和流程。 医师、护士对口头医嘱制度的知晓率有显著提高。 科室对口头医嘱制度的执行率近100%。 全院各科室严格执行口头医嘱补录、记录工作。 四、改进阶段 经过半年的改进，在全院各科及相关部门的共同努力下，我院的口头医嘱规范性已经得到了很大程度的提高，然而仍需要进一步改进，寻求更多提高。 （1）医院应制定出严格的口头医嘱的管理范围与标准，原则上口头医嘱仅在抢救危重症患者时应用。 （2）进一步明确口头医嘱范围标准：?医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时；危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。 （3）医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品名称、剂量、患者的姓名、床号等。特别需要说明在剂量上，如g