PDCA在眼科的应用.docx

目 录 TOC \o "1-3" \h \z \u 4.2.2.2-手术安全核查制度执行率的持续改进 1 4.5.6.3-出院小结的总结与评价 6 4.5.7.1—用PDCA循环减少“两周与一个月内再住院患者数量及其所占当月出院患者总数比例”项目 11 4.5.7.5-住院超过30天分析与评价 17 4.6.7.2-降低手术并发症发生率（PDCA） 21 4.20.1.2-提高手卫生依从性 25 4.26.6.1-医疗质量与安全管理PDCA 31 4.27.2.1—住院病历书写质量管理 35 5.1.4.5-提高护士对腕带标示制度的执行率 40 5.3.1.1-提高眼科病区分级护理落实率 44 5.3.2.1-应用PDCA降低病房噪音 53 5.3.4.1-提高护理人员对“心肺复苏技术”掌握的合格率 60 5.4.3.1—用PDCA循环管理方法减少“用药错误”项目 64 PAGE 6 PAGE 5 4.2.2.2-手术安全核查制度执行率的持续改进 眼科 手术安全核查是有具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士和患者四方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度是核心制度中的重要条款，掌握并正确执行手术安全核查制度，是维护患者利益及医护人员安全的重要手段。 (P)计划阶段 （一）分析现状 现状资料： 通过对2014年11月-2015年2月4个月随机对我科局麻手术安全核查落实情况进行追踪，发现以下问题。其中每月抽查30份病历，针对相关问题进行统计分析（见表一）。通过柏拉图，发现位于前三位的问题主要有手术医师核查后未及时签字、手术相关标识不到位、术后未核查（见图1）。 表一：2014年11月-2015年2月局麻手术安全核查问题 手术安全核查存在问题 11月 12月 1月 2月 合计 累计百分比 手术医师核查后未及时签字 13 16 16 15 60 28.04% 手术相关标识不到位 15 12 16 15 58 55.14% 术后未核查 10 16 4 13 43 75.23% 术前未核查 8 9 6 11 34 91.12% 手术护士核查后漏签 6 4 2 7 19 100% 总计 52 57 44 61 214 图1 改善前柏拉图 （二）分析原因 针对上表，利用头脑风暴方法，从各方面对手术安全核查部分内容不能很好落实、不能及时执行的原因进行了分析，总结为以下几个方面（见图2）: 1.监管不到位，未落实定期考核及奖惩措施；2.医护人员工作时间紧、任务重，有时会出现失误及执行不到位的情况；3.部分医师责任心不强，未及时做好相应工作；4.部分医师无手术安全核查意识。 医护方面 医护方面 责任心不强 患者较多 工作忙 监督不到位 未落实奖惩措施 手术安全核查制度执行率低 执行力不足 监管原因 质控不及时 质控不积极 质控人员不到位 工作忙 患者原因 患者依从性差 查房时不能及时到位 流程不熟悉 无积极性 专业知识欠缺 核心制度不熟悉 图2 手术安全核查制度执行率低原因鱼骨图 （三）目标设定 根据十七项核心制度的规定，手术安全核查制度执行率为100%，我们以此为目标进行整改。 （四）制定计划 手术安全核查在诊疗活动中的重要性不言而喻，也是临床活动中最容易发现问题并彻底改正的一个项目，我们选取其作为整改重点。为提高手术安全核查制度的执行率，排除医疗活动中存在的隐患，根据《太和院规》相关条款，我们制定了以下整改计划及整改流程(具体整改流程如图3)： 1.开展专题培训，深入学习核心制度，让医护人员深入透彻理解核心制度，并了解执行核心制度的重要性（张勇主任负责）。 2.要求医护人员提高时间利用率，做到忙中有序，遵规施医；每日晨会通报相关问题（袁均住院总医师负责）。 3.加强对核心制度执行及落实情况的督查和监管（王玲丽主任及袁均住院总医师负责）。 对所有医护人员进行核心制度专题培训 对所有医护人员进行核心制度专题培训 定期考核核心制度相关条款的落实情况 落实不到位 落实到位 限期整改 检查 手术安全核查执行率 图3 手术安全核查制度整改流程 二、(D)实施阶段 1.科内培训手术安全核查制度相关专题、并强调其重要性（2015 年2月完成，科内学习室） 2.强化手术医师手术安全核查意识、强调管床医师履行职责；术前打印手术安全核查表；（每日通报未完成核查表的管床医师、并严厉批评教育，袁均住院总医师督导） 3.强化手术室护士及各位责任组护士责任意识，检查术前标识、并及时提醒手术医师核查。（各责任组护士及手术室护士执行） 4.每周一下午、周五下午对在院病历进