新冠疫苗接种同意书.docx

新冠疫苗接种同意书 无论您要接种的是阿斯利康(AstraZeneca)疫苗还是辉瑞(Pfizer)疫苗,填写此表格前,请确保您已阅读所要接种疫苗的信息手册。 最近更新日期：2021年6月18日 新冠疫苗接种简介 接种新冠疫苗(COVID-19)人群患染新冠疾病的几率会显著降低。 目前，在澳大利亚使用疫苗的品牌有两种。两者均有效且安全。对于60岁以下的成年人，应优选接种辉瑞疫苗，次选阿斯利康疫苗。 接种者需接种两剂同一品牌的疫苗。施打疫苗的医务人员会告知您何时需要接种第二剂疫苗。 为确保疫苗的安全性，医学专家已对新冠疫苗进行研究。大部分副作用都比较轻微，可能从接种疫苗的当天开始，大约持续1?2天。就像任何疫苗或药物一样，接种新冠疫苗可能会出现罕见和/或未知的副作用。 有报告称，在接种阿斯利康新冠疫苗后，出现了一种非常罕见的血小布永正仟K(而小柘浦小定)的源而(而桧取成)亘II作田坟处蟀理疟苗三川1沿右出现这种情况。关于这种罕见疾病风险的更多信息，请参阅《阿斯利康新冠疫苗须知》。 接种疫苗后若出现任何令您担心的副作用，请通告医疗机构。接种疫苗后一周内可能会收到询问您感受如何的短信。 有些人接种疫苗后仍可能感染新冠病毒。因此，您仍必须遵守所在州或领地要求的公共卫生防疫措施，阻止新冠病毒的传播，其中包括： 保持社交距离——与他人保持至少1.5米的距离 勤用肥皂洗手，或使用免冲洗手液 戴口罩 如果出现类似感冒或流感的症状，请待在家中并安排接受新冠检测。 根据澳大利亚法律的规定，疫苗接种机构须将所有疫苗接种记录在澳大利亚免疫登记册 (AustralianImmunisationRegister)上。您可通过以下方式在线查看个人疫苗接种记录： Medicare贝长户 MyGov账户 MyHealthRecord账户。 您所提供的信息是如何使用的 有关个人信息的收集、存储和使用方式介绍，请访问 如果显在药房挎种新而疡苗.那么擢供眠冬的药房循向药房计划管理吊（PharmacvProaramsAdministrator）披露挎神者的郎分个人信息一汝柱药房才田向涵大利亚政府由清辖田粕销。关于为什么需要披露个人信息的更多信息，以及所披露信息的内容可在上面的链接中找到。 接种疫苗当天须知 如果您有以下情况，请在接种疫苗之前，告知为您施打疫苗的医务人员： ?对之前接种的新冠疫苗、新冠疫苗成分或其他疫苗或药物产生过敏反应，尤其是过敏性休克反应（严重的过敏反应）。 ?免疫系统受损。免疫系统变弱可能会导致身体更难抵抗感耨口其他疾病。您仍可接种新冠疫苗，但可能要根据您的基础病和/或治疗情况，考虑接种疫苗的最佳时间。 是 否 □ 是否对之前接种的新冠疫苗有过敏反应？ □ 是否对其他疫苗或药物过敏？ □ 是否有肥大细胞增生症？ □ 是否曾感染过新冠病毒（COVID-19） ? □ 是否有凝血功能障碍？ □是否服用任何稀释血液的药物吗（抗凝疗法）？ □ 免疫系统是否受损（免疫功能低下）？ □ 是否已经怀孕？* □是否因咳嗽、喉咙痛、发烧而生病或因其他症状而感到不适？ □ 是否曾接种过新冠疫苗？ □ 在过去7天内是否接种过其他疫苗？ 仅适用阿斯利康新冠疫苗: □得过脑静脉窦血栓形成吗？* □得过肝素诱导的血小板减少症吗？* 最近更新日期：2021年6月18日 □□得过腹部静脉血栓吗？* □□得过与血栓相关的抗磷脂综合征吗？* □ □年龄不到60岁？* *如果没有辉瑞疫苗，可考虑为这些人群接种阿斯利康新冠疫苗，但前提是接种疫苗的益处大于风险。有关更多信息，请参阅：《阿斯利康新冠疫苗须知》 患者信息 姓名： Medicare号码: ■ 出生日期： 个人健康标识号 (IHI)(若适用) 地址： 联系电话： 电邮： 性别： 在家里使用的语言： 出生国： 您是原住民和/或托雷斯海峡岛民吗？ 是的，仅是原住民 是的，仅是托雷斯海峡岛民 是的，既是原住民，也是托雷斯海峡岛民 不是 无可奉告 最近更新日期：2021年6月18H 直近亲属（紧急联系人）： 姓名： 联系电话： 同意接种新冠疫苗 我确认已收到并理解向我提供的关于新冠疫苗接种的信息 我确认上述状况均不适用,或者我已与平时使用的医疗保健机构和/或疫苗接种服务机构 讨论过上述和/或任何其他特殊情况 我同意接种一个疗程的新冠疫苗（两剂相同的疫苗） 患者姓名： 患者签字： 日期： □我是该患者的监护人或代行决策者，并同意为上述患者接种新冠疫苗 监护人/代行决策者姓名： 监护人/代行决策者签字： 日期： 最近更新日期：2021年6月  仅供机构使用: 第1剂： 疫苗接种日期： 接种时间： 新冠疫苗品牌： 批号： 序列号: 接种部位： 接种机构名称： 第2剂: 疫苗接种日期： 接种时间： 新冠疫苗品牌： 批号： 序列号: 接种部