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采供血机构变更注册登记申请
申请单位
卫生机构(组织)分类代码号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
地 址
邮 编
联系人
电 话
申请变更项目
所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)
□ 1、采供血机构变更登记申请表;
□ 2、《采供血机构执业许可证》正副本;
□ 3、变更项目有关的证明文件、材料: 。
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)
法定代表人/负责人
(签字)
年
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