4《国产电视剧发行许可证》备案表样表.doc

《国产电视剧发行许可证》备案表 备案日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 剧目名称 《XXXX》 长度 XX分×XX集 题 材 类 型 XX代XX 备案公示时间 XXXX.XX 制作单位 XXXXXX 制作单位负责人电话、手机 XXX XXXXXXXX 投资总额 XX万 合作单位 XXXXXX 发行单位负责人电话、手机 XXX XXXXXXXX 制作许可证编号 甲（乙）第粤XX号 开机时间 XXXX年XX月XX日 完成时间 XXXX年XX月XX日 监 制 姓名 国籍 （地区） 出品人 姓名 国籍 （地区） 制片人 姓名 国籍 （地区） XXX XX XXX XX XXX XX 编 剧 姓名 国籍 （地区） 导 演 姓名 国籍 （地区） 制片主任 姓名 国籍 （地区） XXX XX XXX XX XXX XX XXX XX XXX XX 主要演员 姓名（男） 国籍（地区） 姓名（女） 国籍（地区） XXX XX XXX XX XXX XX XXX XX 剧 情 简 介 XXXXXXXXXXXXXXXXX 部门审查意见 省 级 广 电 行 政 管 理 发行许可证编号 发证时间 主管局长签字： 备注 说明： 1.境外人员包括港、澳、台地区人员需在国籍（地区）中标明； 2.此表需由省级主管部门审核、填写，省级主管领导签字盖章后上报； 3.题材一栏按广电总局备案公示类型填写； 4.剧名、集数、制作机构变更须事先向广电总局电视剧管理司备案； 5.此表需打印。