使用许可变更申请表（空白表）.docx

PAGE5 / NUMPAGES13 广东省实验动物行政许可 变更申请书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签名）： 申请事项： 使用许可变更 变更情形： □单位名称变更 □法定代表人变更 □设施地址变更 □适用范围变更 联系人： 联系电话： 广东省科学技术厅制 二〇一九年 填 写 说 明 基本信息表中内容应与原许可证上内容完全一致。 变更事项登记表中应准确填写变更前、变更后与变更原因的内容。 填写内容应准确完整，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，不得涂改。 申请变更事项内容涉及法定代表人变更、设施地址名称变更的，附件内容不需要填写；涉及适用范围变更的申请事项，则需要填写附件。  一、基本信息（本表中内容应与原许可证上内容完全一致） 许可证号 单位名称 法定代表人 设施地址 适用范围 有效期 变更事项登记 变更事项包括：单位名称、法定代表人、设施地址、适用范围。 原许可内容须与原许可证上一致。 变更后内容须与证明文件上一致（设施地址和适用范围参照检测报告填写）。 变更事项 原许可内容 变更后内容 变更原因 本人（本企业/本组织）承诺填写的内容信息真实、准确，不存在实验动物许可证转借、转让、出租或超许可范围使用的情形，本人（本企业/本组织）愿意承担不实承诺的法律责任。 许可单位盖章： 法定代表人签字： 申请时间： 年 月 日 附件： 广东省实验动物行政许可 （使用） 申　　请　　书 请 请 加盖骑缝章 广东省科学技术厅制 二〇一九年 填 表 须 知 1、本《申请书》适用于实验动物使用许可新申请和延续申请。 2、本《申请书》填写空格处不够时可自行调整。 3、本《申请书》“单位地址”是指申请单位法人证书或营业执照上标明的地址，“设施地址”是指实验动物设施所在地地址，需具体至“xx栋xx层”。 4、本《申请书》需在所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由申报单位如实填写。 5、本《申请书》“省级实验动物质量检测机构出具的实验动物设施环境检测报告” 需填写最近一次检测报告编号。 6、本《申请书》须盖骑缝章。 申报单位基本信息 单位名称 单位类别 □事业单位 □企业 □社会团体组织 □个体工商户 □其他： 统一社会信用代码 法定代表人 单位地址 邮编 设施负责人 联系电话 单位邮箱 单位组织架构 二、申请事项 设施等级 设施具体地址 面积 适用动物 三、省级实验动物质量检测机构出具的实验动物设施环境检测报告编号为： 。 四、申请单位使用实验动物主要用于： □科学研究 □检定 □教学 □其他 五、实验动物管理和伦理管理等基本情况 1、本单位实验动物管理机构为： □管理和使用委员会（IACUC） □管理委员会 □管理与伦理委员会 □其他 ； 2、实验动物管理机构（委员会）成员名单： 3、本单位实验动物管理机构最高管理者在单位的职务（岗位）为 ； 4、实验动物管理机构每年开展 次管理会议。 5、管理机构是否有对实验伦理审查？ □是，每年 次； □否，说明原因： 。 6、在使用和运输过程中，是否有维护实验动物福利，关爱实验动物？ □是 □否，说明原因： 。 7、使用实验动物进行手术时，是否对其进行有效的麻醉？ □是，主要麻醉方式： 。 □否，说明原因： 。 8、处死实验动物时，是否有对其实施安死术？ □是，主要安死术的方式： 。 □否，说明原因：