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江苏省 2020 年中职学业水平考试 考生健康状况申报及承诺书 姓名 性别 准考证号 身份证号 本人手机号码 省 市 （区/县） 凡 10 月 24 日后，有江苏省外旅居史的参考考生请填写以下信息： 居住 地址 来苏时间： 月 日；来苏参考乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、 自驾等）： ； 班次号： ； 是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。 是□ 否□ 本人从考试当天前 14 天内是否接触过新冠肺炎确诊 健 是□ 否□ 病例、疑似病例或无症状感染者。 康 本人从考试当天前 14 天内是否有国内疫情中高风险 状 是□ 否□ 地区或国（境）外旅居史。 况 本人从考试当天前 14 天内是否有干咳、 乏力、咽痛、 是□ 否□ 腹泻等相关症状。 体 序号 日期 体温 序号 日期 体温 温 考前第 14 天 10 月 24 日 考前第 7 天 10 月 31 日 自 考前第 13 天 10 月 25 日 考前第 6 天 11 月 1 日 我 考前第 12 天 10 月 26 日 考前第 5 天 11 月 2 日 监 考前第 11 天 10 月 27 日 考前第 4 天 11 月 3 日 测 考前第 10 天 10 月 28 日 考前第 3 天 11 月 4 日 登 考前第 9 天 10 月 29 日 考前第 2 天 11 月 5 日 记 考前第 8 天 10 月 30 日 考前第 1 天 11 月 6 日 郑重承诺： 考 本人填报、 提交和现场出示的所有信息 （证明）均真实、 准确、完整、 生 有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应 承 惩处。 诺 考试期间， 严格遵守考场纪律， 服从现场工作人员管理及疫情防控工 作安排。考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我愿自行放弃考 试或遵守考试工作人员安排到指定区域考试。 考生签名： 考试时间： 2020 年 月 日 说明： 1.考生每天每场考试进入考点时出示，进入考场后交给监考员留存备查。 2.凡健康状况勾选有“是”的考生在进入考点时须将此表上交考点工作人员，并 提供相关医学证明材料及报告， 由考点疫情防控人员进行综合研判评估是否能参 加考试。