帕金森病的诊断与治疗进展.ppt

晚期治疗 晚期PD的各种表现 （1）运动并发症 症状波动 运动障碍 （2）神经精神障碍 （3）自主神经功能紊乱 （4）摔跤 （5）睡眠障碍 ?运动并发症： ⑴症状波动：可预测的剂末现象；不可预测的“开-关”现象、“开期”延迟、药物失效等； ⑵异动症：剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍 3.2运动并发症的处理－EBM证据 ?解决之道 ?尽可能避免运动并发症的发生； ?如不能避免，则尽可能延迟或减少运动并发症的发生。 3.2运动并发症的处理－EBM证据 ?具体方法 ⑴调整左旋多巴的剂量、剂型和给药方法； ⑵添加或减少MAO-B抑制剂； ⑶添加或减少COMT抑制剂； ⑷添加金刚烷胺等。 3.2运动并发症的处理－EBM证据 (三)抗PD药物的选择策略和使用注意事项 ?根据PD的疾病进展及病情轻重程度进行药物的选择： 早期与中晚期 1.抗PD药物的选择策略 何时开始对症治疗 ？ 一旦造成影响 即使病情不重 对症治疗 病情尚未造成 心理生理影响 鼓励体疗 继续观察 早期治疗 早期PD治疗策略 患者(≤65岁) 且无认知功能障碍 患者（65岁） 或有认知障碍患者 非麦角类DR激 动剂 MAO-B抑制剂 Stalevo 复方左旋多巴 苯海索 金刚烷胺 复方左旋多巴 或＋COMT抑制剂 首选药物原则 （1）老年前（65岁）患者，且不伴智能减退，可有如下选择： ①非麦角类DR激动剂； ②MAO-B抑制剂司来吉兰，或加用维生素E； ③金刚烷胺；若和/或/和抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则时，可选用抗胆碱能药 ④复方左旋多巴+COMT抑制剂，即Stalevo； ⑤复方左旋多巴：一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。 ?但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。 ?首选药物并非完全按照以上顺序，需根据不同患者的情况，而选择不同方案。 ?若顺应美国、欧洲治疗指南应首选①方案，也可首选②方案，或可首选④方案； ?若由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选③方案； ?若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选⑤或④方案，或可小剂量应用①、②或③方案时，同时小剂量合用⑤方案。 首选药物原则 （2）老年（≥65岁）患者，或伴智能减退： ?首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。 ?苯海索尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较 多副作用，除非有严重震颤，并明显影响患者的日常生活能力。 首选药物原则 首选药物 左旋多巴 多巴胺受体激动剂 早期治疗 早期治疗 左旋多巴用药原则 剂量滴定 细水长流 不求全效 最小剂量达到满意效果 复方左旋多巴制剂 美多芭 ＝苄丝肼（Benserazide）＋左旋多巴 息宁＝卡比多巴（Carbidopa）＋左旋多巴 常用剂型有标准片和控释片 早期治疗 剂型 应用优势 标准片 起效较快，有利于初始用药滴定 控释片 药效时间长，有利于长时稳定控制病情 水溶制剂（water-dispersible tablet） 能被迅速吸收，适用于晨僵、“开期”延迟的患者 左旋多巴甲酯和左旋多巴乙酯 （正在研究之中） 皮下给药，快速诱导处在严重“关期”的患者产生反应；或口服给药，治疗“开期”延迟的患者 肠道外给药剂型 适用于正经受手术以及不能口服的患者 左旋多巴各种剂型的应用 早期治疗 息宁控释片（50/200） 相对药效时间较长 多用于症状波动的晚期PD 患者以增加“开期” 生物利用度较低，只相当 于美多芭的70% 早期治疗 复方左旋多巴 美多芭标准片（50/200） 起效快、半衰期短 从1/4片开始 渐增至最低有效剂量 通常不超过4片/日 多巴胺受体激动剂 ?麦角类衍生物 ?溴隐亭(bromocriptine) ?培高利特(pergolide) ?麦角乙脲(lisuride) ?α-二氢麦角隐亭(α-DHEC，Cripar) ?卡麦角林(cabergoline) ?非麦角类衍生物 ?吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达） ?罗匹尼罗(ropinirole) ?普拉克索(pramipexole，森福罗) ?阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 ?罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片） DA受体激动剂 适用于：年轻的早期患者 国内上市的药物 溴隐亭 培高利特（协良行） 吡贝地尔缓释剂（泰舒达） α二氢麦角隐亭（克瑞帕） 普拉克索（森福罗）