精神科优化护理记录.ppt

注意点 护理记录中写我们具体做的事情，没做的事不要写。 不写“再观察、防跌倒、防冲动、防自杀、专人看护、置工作人员视线范围内看护等”，饮食：写明XX两；睡眠：入睡困难者写XX点入睡，早醒者写XX点起床，夜间时睡时醒的还要写明“夜间睡眠XX小时” 夜班用睡眠药均交班和记录 第30页，共46页，编辑于2022年，星期五 注意点 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制记录方式，如2010-08-09,15:06，月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0. 各项记录眉栏填写完整，第一页没写完不签名，第二页接着写完后签名。 记录时词素中的数字一律使用汉字，双位数一律使用阿拉伯数字书写 在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，同一张纸上双横线不能超过2处，不得涂改。 第31页，共46页，编辑于2022年，星期五 简化交班 内容简单 关键词提醒 交班原则 第32页，共46页，编辑于2022年，星期五 交班报告顺序 新病人--危重病人—特殊处置病人 同时入院新病人中有危重病人，按床号顺序写，用红笔在名字的第二个字底下写“新” ，如遇二个字的名字则在名字下的中间写“新”。 “病危” “病重”用红笔在名字中间写”＊”。 第33页，共46页，编辑于2022年，星期五 关于精神科优化护理记录 第1页，共46页，编辑于2022年，星期五 护理记录 护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律制定依据。 第2页，共46页，编辑于2022年，星期五 主要内容 ◆ 护理记录原则 ◆ 护理记录要求 ◆ 护理记录内容 ◆ 简化交班报告 第3页，共46页，编辑于2022年，星期五 护理记录原则 医护记录互补统一，即医嘱、医疗记录、检查单、化验单等有一处能够体现时，护理记录不再重复记录。 第4页，共46页，编辑于2022年，星期五 护理记录要求 ◆ 客观、真实、准确、及时、规范。 ◆ 按具体时间段写，有连续性和完 整性。 ◆ 要记护士具体做的事情。 ◆ 凡需交班的患者，都要有护理记 录。 第5页，共46页，编辑于2022年，星期五 精神科护理记录单 新病人 病情变化 特殊治疗 请假离院 返院病人 出院 第6页，共46页，编辑于2022年，星期五 记录内容 新病人 记录频率 代/主诉 患者入院时异常表现 与护理安全有关的阳性症状和体征 护理体检异常情况 给予相关的护理措施 至少记录九个班次 以后有病情变化随时记录 第7页，共46页，编辑于2022年，星期五 新病人-病历 11：30 患者因“疑被害、凭空闻语24年”第五次住院，于11：30由爱人陪伴步入病区，表现神志清、衣着整，检查合作，其爱人反映患者近来多疑、敏感、疑街上不认识的人议论她，对她吐痰，觉得有人跟踪她、用”电波“控制她，听到有人说她生活作风不好，饮食少，睡眠差，主要入睡困难。 17:30 患者下午安静，自理卫生，中午、晚上看护下各自进食约二两。 第8页，共46页，编辑于2022年，星期五 例如--入院：被动接触交谈称“有人跟踪我、他们用”电波“控制的，听到有人说我生活作风不好，所以吃的少，睡不好。所以来住院的。予以心理安慰，告知环境的安全性。 交班：入院后至交班前评估到的问题，实施措施的记录，可采取点记录方式。 第9页，共46页，编辑于2022年，星期五 住院期间出现病情变化 精神症状 冲动、自伤、自杀、出走、 噎食、拒食、幻听、妄想等 发热、呕吐、腹泻、 腹痛、头痛、药物过敏等 躯体症状 第10页，共46页，编辑于2022年，星期五 病情 饮食喂水卫生 如厕两便翻身 中途解除某 根保护带 医嘱处理 保护肢体血 运、皮肤 医嘱停保护 病情变化 第11页，共46页，编辑于2022年，星期五 色、性状 次数、量 医嘱处理 饮食 伴随症状 护理措施 健康教育 评价 病情变化 第12页，共46页，编辑于2022年，星期五 色、性状 次数、量 医嘱处理 饮食 伴随症状 护理措施 健康教育 评价 病情变化 第13页，共46页，编辑于2022年，星期五 病情 医嘱处理 健康指导 伴随症状 护理措施 评价 病情变化 第14页，共46页，编辑于2022年，星期五 症状、主诉 医嘱处理 健康指导 体温 护理措施 评价 病情变化 第15页，共46页，编辑于2022年，星期五 症状 医嘱处理 健康教育 主诉 护理措施 评价 病情变化 第16页，共46页，编辑于2022年，星期五 特殊治疗--MECT 首次需记 录病情