症瘕(子宫腺肌病)病历书写模板.pdfVIP

主诉：痛经10余年，加重3+年。 现病史：患者平素月经规律，5/30天，量中，色红，夹血块，痛经，可忍受。 + 3 年前无明显诱因出现痛经较前明显加重，需服用止痛药物及止痛针治疗，行B超 检查提示子宫腺肌病，未行相关治疗。末次月经2018-10-05。13天前于“威海市 立第二医院”行B超示：子宫腺肌病、子宫后壁实性肿块，腺肌瘤？，现为求手 术治疗，来我院就诊，遂以“子宫腺肌病”收入院。患者现无腹胀腹痛，无阴道 流血流液，二便正常，自发病以来体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认有肝炎及结核 等传染病史。否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不 详。 个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，久居该地，生活习惯同常 人，否认疫区疫水接触史，无特殊不良嗜好。平素月经规律，16 5/30天，量中， 色红，夹血块，痛经，可忍受。3+年前无明显诱因出现痛经较前明显加重，需服 用止痛药物及止痛针治疗。末次月经2018-10-05。平素白带正常，无异味，30岁 结婚，G3P1L1A2，2014年足月顺产一男婴，健在，人工流产1次，孕6+月“自然 流产”1次。丈夫体健，夫妻关系和睦。父亲因“车祸”去世，母亲体健。否认 有家族性肿瘤病史及遗传病史。 中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，体形适中，步伐稳健，面色红润， 语言清晰，气息正常，近身未闻及异常气味，舌质黯，苔薄白，脉弦滑。 以上病史属实 患者或委托人签名： 体格检查 T 36.8℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg 青年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，自主体位，查体合 作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑 无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌 物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及 肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝 脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱 四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基 征、脑膜刺激征未引出。 妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈肥大，Ⅰ°糜烂样改变，无触痛 及举摆痛，后穹窿未扪及痛性结节，子宫前位，如2+月孕大，质硬，无压痛，活 动好。双侧附件区未扪及明显异常。 辅助检查 2018-10-10 B超：子宫前位，大小约75×74×64mm，子宫肌层回声不均， 点片状强回声增多，以后壁明显，前壁厚11mm，后壁厚约44mm。子宫后壁似可 见58×51mm实性等回声肿块，肿块内部回声不均匀，无明显包膜，CDFI：肿块 周边及内部均可见血流。 2018-10-10 肿瘤标志物：CA125 217.5U/mL，CA199 27.46U/mL。 2018-10-22 宫颈TCT：未见上皮内病变或恶性细胞。 初步诊断： 中医诊断： 1.癥瘕 气滞血瘀证 2.痛经 西医诊断： 子宫腺肌病 018-10-23 12:10 首次病程记录 病例特点： 1.青年女性，既往体健。 + 2.患者平素月经规律，5/30天，量中，色红，夹血块，痛经，可忍受。3 年 前无明显诱因出现痛经较前明显加重，需服用止痛药物及止痛针治疗，行B超检 查提示子宫腺肌病，未行相关治疗。13天前于威海市立第二医院行B超示：子宫 腺肌病、子宫后壁实性肿块，腺肌瘤？。 3.体格检查：T 36.8℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 110/70 H