阴挺病(子宫脱垂)病历书写模板.pdf

+ 主诉：外阴脱出一肿物1 年。 + 现病史：患者于1 年下蹲时发现外阴脱出一肿物，如鸡蛋大小，伴便意频 数，无腹痛腹坠，无腰膝酸软，可自行还纳，未行任何治疗，后每于下蹲或增 加腹压后自感肿物脱出渐增大，遂来我院就诊，妇科门诊检查示：子宫脱垂Ⅱ 度重型,建议手术治疗并于2018-07-09收住院，入院后行相关辅助检查，结果提 示“子宫内膜增厚”，给予无痛诊刮术，术后病理结果良性。现患者为求手术 治疗，门诊以“子宫脱垂Ⅱ度重型”收入院。现症见：无腹痛腹坠，便意频 数，无小便困难，无恶寒、发热，无阴道不规则流血、流液，纳眠好，大便正 常。近半年体重无明显减轻。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病及糖尿病病史，无肝炎、结核病 史及其接触史，否认外伤及手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防 接种史不详。 个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，来威海居住生活10余 年。生活习惯同正常人，无特殊嗜好，既往月经：20 5-6天/30天 ，38岁绝经 后未再出现阴道不规则流血、流液。平素白带少，无异味。23岁结婚，丈夫因 “肝癌”去世，G P A L ,1967 1969 1973年分别经阴顺产二子一女，健在，之 3 3 0 3 后宫内节育器避孕6年，绝经后取出宫内节育器。否认家族中有传染病、遗传病 及肿瘤病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神好，体形适中，步伐稳健，面色萎黄， 语言清晰，气息正常，近身未闻及异常气味，舌体大小适中，舌质淡红，苔薄 白，脉沉细。 以上病史属实 患者或委托人签 名： 体格检查 T 36.6℃ P 70次/分 R 17次/分 BP 130/80mmHg 老年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，自主体位，查体合 作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑 无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌 物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及 肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻 及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病 理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无 叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠未查。腹壁反射、 膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 专科情况：外阴正常，嘱患者屏气用力后，见阴道前壁部分膨出，达阴道 口外，无尿液溢出，阴道后壁陈旧性Ⅰ°裂伤，宫颈及部分宫体脱出于阴道口外， 宫颈肥大，光滑，宫体萎缩，质软，活动好，无压痛，双附件区未扪及异常。 辅助检查 2018-07-02 宫颈TCT：未见上皮病变及恶性细胞。 2018-07-03 宫颈HPV：均阴性。 ） 2018-07-09 感染八项 :HBsAb(+),余均阴性；肝功+肾功+葡萄糖+血脂 :GGT 48U/L,余正常。凝血五项、尿常规、血常规+CRP:未见异常。 2018-07-09 B超：子宫后位，内膜清晰，居中，厚度约9，回声不均质，宫 腔线分离2，实质回声未见明显异常；胆囊多发结石、脂肪肝、左肾囊肿，胰头、 脾、右肾未见明显异常。 2018-07-10 病理：（子宫腔）少许血块及破碎的内膜组织。 初步诊断： 中医诊断： 阴挺病 肾虚证 西医诊断： 1、子宫脱垂Ⅱ度重型 2、阴道前壁膨出Ⅱ度 3、阴道后壁膨出Ⅰ度 4、会阴陈旧性Ⅰ°裂伤 2018-07-17 09:21 首次病程记录 病例特点： 1.老年女性，既往体健 + 2.患者于1 年下蹲时发现外