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T/CHAS 20-2-7—2021
附录A
（资料性）
住院患者药学监护记录表
表A.1 住院患者药学监护记录表
姓名 性别 年龄 住院号 不良生活习惯
身高(cm) 体重(kg) 体重指数 住院时间 过敏史
病例特点（监护对象选择依据：病理生理状态、疾病特点、用药情况、特殊治疗情况或其他）
主诉：
现病史：
既往史：
既往用药史：
个人史：
家族史：
药物不良反应及处置史
5
T/CHAS 20-2-7—2021
入院诊断：
药学监护经过[主诉、查体、辅助检查、诊疗方案调整、药学监护（包括疗效、药品不良反应、治疗过程、依从性）]
出院患者用药指导
用药方案合理性评估
药师建议(相关问题、建议内容及参考依据、医护采纳情况、患者接收程度)
药学监护结束
原因: 治疗目标完成 转科或出院 日期：
药师签字：
6
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