居家药学服务内容记录表.pdf

T/CHAS 20-2-8—2021 附录B （资料性） 居家药学服务内容记录表 表B. 1居家药学服务内容记录表 医疗机构： 记录人： 记录时间： 患者姓名 医保卡 /身份证 访视时间 □ 居家患者用药清单的整理和制作 药品通用名/商品名/ 医嘱剂量/用法/ 开具医嘱的医疗机构 适应症 实际剂量/用法/起止日期 规格/剂型 起止日期 /科别/ 医师 □ 与医师交流药物治疗问题 问题分类（适应症/有效性/安全 是否对居家患者处方 药物治疗问题描述 药师建议内容 医师反馈 性/依从性） 进行调整 □ 药物咨询 咨询要点 答复内容 □ 用药教育 教育要点 □ 科普宣教 宣教要点 □ 清理药箱 存在问题 处理方法 □ 药品不良事件 存在问题 处理方法 筛查 □ 药物相互作用 存在问题 处理方法 筛查 □ 依从性干预 干预要点 □ 其他 □ 随访评估 随访项目 治疗前基线 第一次随访 第二次随访 …… 症状体征 实验室检查指标 □无 □无 □无 新的药物治疗问题 □有，（填写内容） □有，（填写内容） □有，（填写内容） 本次服务日期 下次预约日期 7