居家药学访视表.pdf

T/CHAS 20-2-8—2021 附 录 A （资料性） 居家药学访视表 表A.1居家药学访视表 基层医疗卫生机构： 记录人： 记录日期： 姓名 性别 出生年月 医保卡号/身份证号 家庭住址 联系方式 合并 □高血压□糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□冠心病□恶性肿瘤 疾病 □脑卒中□哮喘□慢性肾脏病□慢性皮炎□其他： 过敏史 服务主 □用药清单的整理和制作 要 内容 药品通用名/商品名/ 医嘱剂量/用法/ 实际剂量/用法/ 开具医嘱的医疗机构 适应证 （药 规格/剂型 起止日期 起止日期 /科别/医师 可 根 据 实 际 情 况，补充 □用药咨询 每 项 工 □用药教育 作的要 □科普宣教 点。） □整理家庭药箱 □药品不良反应筛查 □药物相互作用筛查 □依从性评估及干预 □随访上次访视问题 □用药方案调整建议 药物治疗 问题分类（适应证/有 药师建议 家庭医师 处方 问题描述 效性/安全性/依从性） 内容 反馈意见 是否调整 □其他： 药师签名：家庭医生签名：居家患者或家属签名： 6