压力性损伤的预防与护理.ppt

D、调整体位和移动 1 除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。 2 根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。 3 应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。 4 将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。 5 避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。 6 确保足跟离开床面。 7 在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。 8 当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。 9 当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。 10 坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。 11 每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。 12 如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。 13 足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。 14 在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。 E、患者教育 1、 向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。 2、 让患者及家属参与降低风险的干预措施。 皮肤护理 勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡 。采用微酸性沐浴液洗澡 清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、衣服湿掉须马上更换 有大小便失禁者须加强皮肤保护 有导管病患需注意导管搁置模式 压力减除 床垫的选择 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式 预防摩擦力的误区 1.频繁、过度清洁皮肤 2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 摩擦力的预防 使用翻身床 正确的翻身手法 使用水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴） 潮湿的预防措施 补充营养，保证营养均衡 确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养 如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者，要保证肠外营养的供给 发生压力性损伤后，该如何护理 压力性损伤的评分方法 目前国际上常用的评分方法有 Norton评估表 Waterlow压疮危险度评估卡 Braden评估表 压力性损伤的不同分期 1期 2期 3期 4期 不可分期 深部组织损伤期 1期压力性损伤：指压时不变白红斑 局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。 治疗原则: 去除危险因素 减压避免发展 I期压疮防治目标 改善局部供血供氧。 减少摩擦，减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 维持适宜温度。 可选择敷料： 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料 2期压力性损伤：部分真皮层的损失 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。 治疗原则: 保护皮肤 预防感染 2期压力性损伤的治疗 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎 可选择敷料： 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料） 3期压力性损伤：全层皮肤缺损 全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。 治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合 4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。 治疗原则: 去除坏死组织 预防感染，促进愈合 不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。