县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法（试行）.docx

县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法（试行） 为进一步深化医药卫生体制改革，保障基本医疗保险（以下简称医保）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，全面推进xx市xx县县域医疗卫生服务共同体（以下简称医共体）建设，激发医共体主动控制医疗费用的内生动力，促进构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序，根据《中共中央、国务院<关于深化医疗保障制度改革>的意见》（中发〔2020〕5号）、《xx省人民政府办公厅关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》xx政办〔2020〕9号等文件精神，结合我县实际，制定本办法。 一、基本原则 城乡居民基本医疗保险基金对县域内医共体按人头总额预付管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“包干使用、结余留用、超支不补”的激励约束机制，实行年初预算、按月预付、年终结算。 二、基金预算 （一）总体预算 1、 按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除xx市风险调剂基金（总额的5%）、质量保证金(总额的5%)、大病保险基金、其他未纳入医共体资金管理由xx县城乡居民医保中心单独支付医疗机构总额预算基金后，交由医共体包干使用，由医共体负责承担辖县居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用。 质量保证金在自然年度年底由医保经办机构对医共体进行年度考核后，根据考核结果按比例进行返还。 2、纳入医共体总额预付方案的医疗机构包括医共体内成员单位、县外所有定点医疗机构产生的医疗费用（包括市级医院、省内、省外医疗机构）。 由医保经办机构单独结算定点医院：包括xx市人民医院以及xx县管辖的所有民营医院。 3、纳入医共体总额预付方案的医疗机构总额预算指标以近三年医疗费用数据和当年医保基金预算为基础，综合考虑各定点医疗机构实际情况、医疗成本和医疗服务变化等因素，兼顾参保人员需求和医保基金承受能力，确定医保基金向统筹县域内定点医疗机构支付的年度总额预算指标，计算得出各定点医院2021年住院补偿的预付总额，形成年度可分配额度。 由医保经办机构单独结算定点医院医共体基金预算额按照同等级医疗机构次均费用按人头付费标准计算分配。 （二）医共体预算调整 当纳入医共体总额预付方案的医疗机构规模、病种结构等情况发生较大变化时，可按照合理性原则，视实际情况适度调整预算额。主要包括以下实际情形： ??1.医疗机构搬迁或重建的；? ??2.医疗机构被暂停或取消定点服务资格的； 3.医疗机构医疗服务数量、质量、能力发生较大变化或重大政策调整； 4.突发流行性疾病或自然灾害等其它需要调整预算总额的情形。 预算额的调整（含追加、核减）由医共体牵头医院负责核算，调整方案报县医保部门审核同意后方可实施。 三、基金拨付 按照“年初预算、按月预付、季度评估、年终清算”的原则进行拨付 （一）医保部门对牵头医院预拨。每年1月份前5个工作日，医保部门按预算标准将月预付资金据实拨付至医共体牵头医院账户，其余月份前5个工作日内，医保部门按预算标准扣除上月违规拒付及其它应扣除的费用后拨付至医共体牵头医院账户。 （二）牵头医院对成员单位预拨。牵头医院在基金到账5个工作日内按医共体内部预算标准完成预拨。 四、基金结算 （一）医共体内部结算 城乡参保居民在所属医共体内各级医疗机构就医的，现场结算医药费用，医保基金负担部分由医疗机构记账。牵头医院按月对参保群众在医共体内各级医疗机构所发生的医药费用进行审核结算，审核中发现的违规拒付费用，在下月度预拨款中予以扣减。 （二）非医共体成员单位纳入医共体总额预付方案的医疗机构结算 1、异地转诊联网结算，由医保部门负责。参保人员异地转诊联网结算就医，产生的医药费用（不含大病保险支付对象），由医保部门按照异地就医直接结算相关规定进行审核结算，报销经费从医共体总额预算基金中扣除，年终清算。 2、参保人员在xx市内非医共体医保定点医疗机构就医，产生的医药费用，由医共体牵头医院进行审核，审核中发现的违规费用，在下月度预拨款中予以扣减，年终清算。 （三）基金审核 医保部门对牵头医院审核通过的费用，采取随机抽查方式进行复审，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%，审核查实的违规费用，按照协议管理规定扣减、处罚。扣减基金返回城乡医保基金账户，处罚资金进入财政部门指定的医保部门非税收入账户。 五、基金结余分配 对于医共体年度医保基金包干结余部分，原则上由牵头医院制订分配方案，医保部门会同财政、卫生健康等部门，以会商形式确定后，拨付到医共体内各医疗机构。分配方案及拨款凭证复印件上报市医保部门备案存档。 六、基金监管 （一）医保部门要加强对医共体医保基金使用情况监督，应充分利用智能监管、医保医师制度、委托第三方进行病案审查、组织医共体内互相监督检查等方式强化对基金的监管。在基金监管中，发现各医疗机