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xx县医疗保障局关于2020年度医疗保险基金审计反馈问题整改情况的报告 县政府： 针对市医保基金审计报告反馈问题，县医保局高度重视，多次召开专题党组扩大会议，研究分析审计报告反馈问题并安排部署相关问题的整改工作，要求各有关部门严格对照《审计报告》反馈的问题，坚持问题导向，落实主体责任，明确整改措施及整改时限，确保整改工作落实到位。现将有关情况报告如下： 一、医疗保险基金筹集情况 1、重点人群参保方面 （1）特困人员等重点人群未参保 2020年，由于个人原因，我县174名重度残疾人未参加基本医疗保险。 整改情况：xx县把特困供养对象、城乡居民低保人员、孤儿、脱贫享受政策人员，纳入政府资助参保范围，重度残疾人员不全部属于《社会保险法》第二十五条规定的资助参保范围。2021参保费收缴期间，县医保局积极与民政、残联等部门对接，通过数据共享比对机制，并将重度残疾人未参保人员名单发到各乡镇、办事处协助核实、动员参保。目前，174人中，已有6人参加城乡居民医疗保险、参加铁路职工医保1人、死亡1人、失联1人、户口迁出2人，余163名未参保名单已发给各乡镇，积极动员，争取下一年度全部参保。我局将对这一人群持续关注，并呼吁政府给予相关政策支持。 二、医疗保险基金使用情况 1、待遇审核支付方面 （1）违规支付医疗机构不合规费用630874.44元 违规支付重点监控辅助药或限制用药630874.44元。2020年，由于审核不严原因，xx县医保经办机构违规向274家定点医疗机构支付30种限制用药费用618421.07元；2020年7月至12月，由于审核不严原因，xx县医保经办机构违规向20家定点医疗机构支付4种国家重点监控辅助药费用12453.37元。 整改情况：经县医保局经办机构对审计报告、审计取证单进行核实，其中违规支付重点监控辅助药或限制药涉及全县274（包含村卫生室）家定点医疗机构，违规向274家定点医疗机构支付30种限制用药费用618421.07元；违规向20家定点医疗机构支付4种国家重点监控辅助药费用12453.37元。主要原因是城乡居民医保中心信息系统限制类用药和重点监控辅助药品维护、限制权限归属xx省医保信息管理系统，市、县级医保局无权修改，并非因为县医保局审核不严所致。对上述定点医疗机构涉及违规金额，我局已经给出扣除的决定，但由于市级统筹的原因，xx县医保资金上划到市级统一管理，延迟了对该部分资金的扣除，将在6月份拨付预算资金时予以扣除。 下一步，县医保局将配合市局对医保信息管理系统使用中发现的问题及时向省医保局反馈，及时沟通，及时处理，并积极推进医保基金智能监控试点工作，多措并举杜绝此类问题发生。 违规向不符合条件人员支付医保待遇2180.61元 2020年，由于经办机构审核不严，数据不共享等原因，xx县医保经办机构违规向1名服刑人员违规支付医保待遇2180.61元。 整改情况：经县医保局经办机构对审计报告、审计取证单进行核实，该名服刑人员为xx乡x村人，正常参保。经与其家属核实，她每月去监狱看望他，并根据提供的购药处方去医院门诊通过门诊慢性病购药，次月再送去。该人员参保期间服刑，司法等相关部门未通知医保部门，信息衔接不畅导致该服刑人员未做停保处理。2020年1-9月该服刑人员在服刑期间，由其家属代为购买门诊慢性病糖尿病药物。在脱贫攻坚期间，xx县为了进一步方便参保群众，对行动不便或其他原因本人不能亲自购药，可由其家属、亲属或村干部代购。 下一步我们将与司法、公安等部门对接、沟通、协调，建立相关机制，防止类似问题再次发生。 2、医疗费用结算方面 （1）定点医疗机构违规收费1125476.23元 2020年，由于把关不严等原因，xx县6家定点医疗机构以超标准收费、重复收费、乱收费、材料违规加价、超时间段收费、多计数量多计费、超项目、范围收费等方式违规收取诊疗项目费用1125473.23元，造成医保基金多支付787831.261元。 整改情况：经县医保局经办机构对审计报告、审计取证单进行核实，并派出4个检查组对涉及以上问题的市四院、县中医院、xx镇卫生院、xx乡卫生院、县妇幼保健院、xx乡卫生院等6家医疗机构违规收费1125473.23元，造成医保基金多支付787831.261元的情况。通过走访、核查及认真比对后，最终查实6家医疗机构违规本金合计203017.48元。县医保局根据相关法律法规规定，决定对该6家医疗机构给予“扣除本金203017.48元，并按照两倍罚款406034.96元”，两项合计609052.44元(其中涉及xx县妇幼保健院的154886.66元另作说明)。并对该6家医疗机构负责人分别进行了约谈，责令立即整改。 下一步，我局将根据《xx县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》，发挥部门联动作用,加大打击欺诈骗保