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其
其
他需要说明的问
题
写
证明材料单位的意
单位(公章)
负责人(签章)
见
年
月
日
学号:
X X 省 普 通 高 中毕 业 生 登 记 表
县(区、市) 学 校
班 级
姓 名
证明材料应由被调查人所在单位填写并加盖公章。
如你单位无法填写,请注明原因退回我校。
转回材料时,请通过机要交通,以免泄露。
年 月 日填
高 中 毕 业 生 家 庭 情 况 调 查 表
填 表 说 明
学校 : 学生姓名: 学号:
学 生( 供 )家 长 或养 人 姓
学 生
( 供 )
家 长 或
养 人 姓
抚
名
与 学 生
关
系
个人成分
工 作 单 位 及 职 务
政治面貌
学生的
父亲、母亲或抚
(供)养人有无因重大问题被判刑者, 并注明时间、地点、原因及刑满释放后的表现
(如没有,请注明“无”)
楚。
本表所列项目要全部填写,不留空白。如有情况不明无法填写
时,应写明“不清”或“不详”,并注明原因。如无该项情况应写“无
”。
如有其它问题,本表项目未能包括,而本人认为需要说明时,可
以另纸附上。
姓名
姓
名
性
别
曾 用 名
出生年月
半身照片
民
族
籍
贯
家庭出身
家庭住址
何时何地
加入共青团、中国共产党
介绍人姓名
现在何单位
受过何
种奖励?
(注明简要事迹)
受过何
种处分? 何时撤
销? (注
明撤销原因)
内容体育课国家体育锻炼标准
内容
体育课
国家体育
锻炼标准
年级
课间操
课外体育活动
学年
总评
体育教师
(签字)
班主任
(签字)
备注
学段总评
校长(签字) 学校(盖章)
200 年 月 日
身 体 素 质 测 验 登 记 表
学年
学年
第一学年
第二学年
第三学年
项目
50 米(秒)
立定跳远(厘米) 男引体向上(次) 女仰卧起坐(次)
男 1000 米(分、秒)
女 800 米(分、秒)
立位体前屈(厘米) 体育教师签字
注:1. 体育课栏内按实际成绩填写分数;
课间操、课外体育活动栏内填写“合格”、“不合格”;
国家体育锻炼标准栏内左侧填总分,右侧填写“合格”、“不合格”;
学年、学段总评栏内填写“合格”、“不合格”;
参加区(县)、市、省、全国及国际体育运动竞赛获得成绩、名次,获得等级运动员称号,免修、降标 原因等在备注栏内填写
本人
本
人
学
历
自 何 年 何 月
至 何 年 何 月
在 何 地 何 学 校 学 习
证 明 人
父 母 和 抚 (供) 养 人 情 况
姓
名
称 呼
政治面貌
现 在 何 单 位 工 作
备
注
父母和抚(供)养人
有无重大问题?
学年第一学年第二学年第三学年项目发育及营养状况身高(厘米) 体重(千克) 胸围(厘米) 肺活量(毫升)血压(毫米汞柱)
学年
第一学年
第二学年
第三学年
项目
发育及营养状况身高(厘米) 体重(千克) 胸围(厘米) 肺活量(毫升)
血压(毫米汞柱)
脉搏(次/分)
视
上
学期
力
下
学期
听 力
沙
色鼻口
心
项 目
裸眼视力矫正视力矫正度数裸眼视力矫正视力矫正度数左
右
眼觉病腔
脏
肺
肝、 脾胃 肠
脊 柱
四 肢
平 足
皮 肤
传染病胸 透
既往病史
医院 或 盖章
校医 签字
担任什么社会工作被评为哪一级三好
担任什么社会工作
被评为哪一级三好
学生
有
何特长
是否达到体育锻炼
标准
自
我
鉴
定
签字:
年
月
日
学学
学
学
年
第一学年
第二学年
第三学年
科
期
目
政
治
语
文
数
学
外
语
物
理
化
学
生
物
历
史
地
理
信 息 技 术
体
育
劳动技术教育
选
修
课
班主任签名
备注
第一
第二
第一
第二
第一
第二
学期
学期
学期
学期
学期
学期
毕业
毕
业
鉴
定
班主任(签名)
年
月
日
学
校
意
见
校长(签名)
年
月
日
备
注
姓名: 学号:
担任社会评
担任社会
评
语
奖惩情况
工
作
第
一
学
班主任签名
年
年
月
日
第
二
学
班主任签名
年
年
月
日
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