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会计学 1 高渗盐水在神经危重症患者中的应用 第1页/共51页 背景和目的 颅内高压和脑水肿被认为参与造成了继发性脑损伤和不良神经系统预后。小剂量的高渗液，如23.4%高渗盐水，被用于颅内高压危险期并且作为一种防止或逆转脑组织移位的方式。我们对23.4%的盐水在神经危重症病人的使用和降低颅内压的效果进行了系统回顾和荟萃分析 Critical Care Medicine May 2013 第2页/共51页  设计 检索计算机数据库，参考文献目录，文件和个人文件，以确定所有的临床研究中23.4％高渗盐水被用于神经重症监护患者的治疗。若研究中未直接涉及影响脑血液动力学或有临床或放射学证据颅内高压和/或脑肿胀的患者的治疗被排除 第3页/共51页  结果 作者确定了符合资格的11项临床研究。从6项研究中提取提取信息进行了荟萃分析，以评估从基线到60min或最低点颅内压降低的百分数和95％置信区间。固定效应荟萃分析估计，应用23.4％高渗盐水后由基线至60分钟或最低点颅内压下降百分率为55.6％（95％置信区间，43.99-67.12; P <0.0001） 第4页/共51页  结论 高渗盐水，如23.4%高渗盐水，通过低价格、少量的溶液达到了使颅内高压下降50%的效果。报道的副作用相对于被治疗的潜在的灾难性事件总体而言是微不足道的。但仍需要高质量的数据来整体的确定最合适的渗透治疗剂，最佳剂量，给药的最安全和最有效的方式，和更进一步的阐释23.4%高渗盐水和渗透疗法的作用机理 第5页/共51页 研 究 背 景 第6页/共51页  颅内高压和脑水肿作为由包括创伤性脑损伤TBI，缺血性脑卒中IS，脑出血ICH，动脉瘤性蛛网膜下腔出血 aSAH，感染和肿瘤在内的几种不同原因引起的颅脑损伤的主要表现，两者都被认为将导致继发性颅脑损伤和不良的神经学预后 第7页/共51页  作为最终共同途径，未控制的脑水肿和/或颅内高压导致脑组织移位，脑缺血、脑疝，最终直接损伤重要大脑结构。因此，这些病人的重症监护的一个主要部分就是集中于识别和治疗脑水肿和颅内高压。渗透性物质是神经危重症监护管理方案的基石，并且被最近的创伤性脑损伤、脑出血、动脉性蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中指南推荐。尽管缺乏高质量的临床研究，甘露醇和高渗盐水仍被最多使用并且广泛接受 第8页/共51页  由于缺乏决定性的证据，对这两种剂型的选择和使用方法都存在着显著的差异。多种不同浓度的高渗盐水都被使用，通常是2%或3%静推或持续静脉滴注，或5%, 7.5%,23.4%静推。缺乏决定性的证据支持甘露醇或者高渗盐水谁更优越。剂型选择通常基于数个因素：生物学和生理学特征，实际的和可观测的不良反应，血管内容量情况，床边快速可用性，静脉通道位置 第9页/共51页  最近的一项荟萃分析表明，等摩尔的HTS（3％-7.5％），在控制急性颅内压增高方面可能会比甘露醇更有效。在神经ICU作者一直使用23.4％高渗盐水静推管理颅内高压急症并作为一项防止或逆转急性脑组织移位的措施。相应的，作者对神经危重症患者中23.4%高渗盐水的使用进行了系统回顾，并对符合纳入标准的研究进行了meta分析，主要目的为量化23.4％高渗盐水对ICP降低效果 第10页/共51页 研 究 实 施 第11页/共51页  对公开发表的文献进行系统的审查，以确定所有的临床研究中23.4％的盐水被用于神经重症监护患者的治疗。（我们认为23.4％和23.5％符合该分析的目的）使用含有“23.4％高渗盐水”“23.5％高渗盐水”“颅内压”“颅内高压”“脑水肿”“脑疝”“外伤性脑损伤”“蛛网膜下腔出血”“中风”“脑出血”“神经外科”“神经重症”的文本词和医学主题词 第12页/共51页  应用电脑搜索MEDLINE（1948-目前）EMBASE（1980年至今），以及循证医学数据库（Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, and the Cochrane Controlled Trials Register from 1990 to present）上的相关文章。此外，验讫了23.4%高渗盐水被应用于一个关于HTS治疗颅内压升高的meta分析中标示的41份论文中。我们还搜索了个人文件和参考文献。没有语言限制 第13页/共51页  排除与神经危重症监护无关的研究或没有直接包含23.4%高渗盐水对脑血流动力学的影响或对有颅内压增高和/或脑肿胀的临床或影像学证据的病人的治疗的研究。搜索工作由2个研究者(C.L., R.N.)独立完成，在2011年11月10日完成 第14页/共51页  作者提取每个研究中的以下数据：设计，目的，病人数量，方法实施，测量时间，研究的主要结论和后续结果 结果评估包括ICP，脑