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厦蓉高速公路漳州段改扩建工程
空心板 分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表
承包单位： 中铁五局集团机械化工程有限责任公司 合同号： A4
监理单位： 西安方舟工程咨询有限责任公司 编 号：
开工项目：空心板预制
桩号（部位）：主线桥13米空心板、主线16米空心板、天桥16米空心板、天桥25米空心板
申请开工日期：2016.11.8
计划完工日期：2017.4.10
安全生产条件自查情况
专职安全生产管理人员：
日期： 年 月 日
技术负责人：
日期： 年 月 日
致监理工程师：
上述分部分项工程已具备开工安全生产条件，申请检查。
承包人： 日期： 年 月 日
附
件
1.安全保障体系、管理人员名单及其安全职责等；
2.危险源状况及防范措施；
3.危险性较大工程专项安全施工方案；
4.一线工人的数量，及安全交底、危险告知和安全培训情况；
5.现场施工临时用电情况和用电责任人；
6.施工机械设备的验收情况和相关责任人；
7.现场的安全标志牌和防护措施情况；
8.应急救援器材、设备配备到位情况；
9.相关过程的安全检查记录表。
监理意见：
专业监理工程师：
日期： 年 月 日
结论：
驻地监理工程师：
（总监理工程师）
日期： 年 月 日
安全监理工程师：
日期： 年 月 日
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